逾90岁高龄腹主动脉瘤患者腔内修复术围手术期的护理

李敏慧

据2010年第六次全国人口普查结果，我国≥65岁人口近1.2亿，占总人口的8.87%，而我国人口平均预期寿命达到74.83岁，逾90岁的高龄老年人口数量也在不断增长。腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是最常见的老年主动脉疾病，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高。≥90岁老年人由于其高龄和多脏器并发疾病，是极高风险的AAA人群，不适合接受开腹手术治疗［1］。主动脉腔内修复技术(endovascular aortic repair，EVAR)目前已成为AAA的首选治疗方法，但对于≥90岁的无症状AAA患者而言是否接受EVAR手术需要更加慎重地权衡手术风险和患者身体状况及预期寿命。我院于2003年5月至2011年3月收治14例年龄≥90岁的AAA患者接受EVAR治疗，取得较好的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者14例，其中男性13例，女性1例。择期手术12例，急诊手术2例，1例为破裂性AAA，另1例是先兆破裂。年龄90～95岁，平均年龄(91.7±1.5)岁。合并冠心病 11例(78.6%)，高血压 10 例(71.4%)，血脂代谢异常 6例(42.9%)，糖尿病5例(35.7%)，下肢动脉粥样硬化性狭窄5例(35.7%)，恶性肿瘤5例(35.7%)，慢性阻塞性肺疾病4例(28.6%)，慢性肾功能不全2例(14.3%)，有大量吸烟史6例(42.9%)。ASA(American Society of Anesthesiologists)评分，2例为Ⅳ级，10例为Ⅲ级，2例为Ⅱ级。7例既往有腹部手术史。所有患者术前均进行CT或核磁血管造影检查。

1.2 手术方法 手术在局麻或全麻下进行。肾功能不全的患者进行水化(术前及术后12 h，生理盐水1 ml/kg)。支架型血管的入路包括以下3种:双侧腹股沟斜切口暴露股总动脉，单侧腹股沟斜切口和对侧股总动脉穿刺，双侧股总动脉穿刺。穿刺的部位采用Preclose技术进行处理，即16 F以下的输送器，预置一把ProGlide(Abbott，US)，16 F 以上的输送器，预置两把ProGlide［2］。所有患者均采用分叉支架型人工血管。手术完成后，造影观察内漏的情况，酌情进行球囊扩张，最后缝合双侧股动脉切口。

1.3 结果 病变类型均为肾下AAA，瘤体最大直径范围为56.2～94.3 mm，平均瘤体最大直径为(62.2±12.6)mm，9例全麻，5例局麻，成功率为100%。所有患者术后造影显示，没有明显的Ⅰ或Ⅲ型内漏，Ⅱ型内漏5例。8例行双侧股总动脉切开;2例行单侧切开，对侧Preclose缝合技术;2例行双侧Preclose缝合技术。所有病变的支架型血管均被准确放置，手术时间2.0～4.5 h，平均(3.3±1.3)h，出血量 75 ～1250 ml，平均(230.5 ±60.5)ml，平均住院时间(11.4 ±2.3)d。术中没有出现手术相关并发症，无中转外科手术。

术后5例患者进入ICU病房，包括急诊手术的2例，ICU住院时间2～7 d，平均(3.5±1.3)d。1例围手术期死亡，这例患者为破裂性AAA，术后出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，于术后第5天因多脏器功能衰竭死亡。围手术期4例出现系统性并发症，1例出现心律失常，1例出现左心衰竭，2例出现肾功能不全(术前已明确诊断，但较前加重)。这些并发症经过药物治疗后，出院前症状基本消失或稳定。

2 术前护理

2.1 心理护理 高龄老年患者情绪常不够稳定，易产生忧、悲、惊、恐等负性情感而情绪抑郁。住院及手术治疗的高危险性给高龄患者带来心理上的负担，术后切口疼痛、卧位不适、隔离监护更使其产生焦虑、恐惧及孤独感，甚至导致其对治疗、护理的不合作。护士要全面了解影响患者心理状况的因素，充分理解患者，耐心解释，采取倾听、同情、安慰、开导的护患沟通技巧，使用安慰性、劝说性、鼓励性、暗示性语言，消除患者紧张不安情绪，避免情绪激动，以防心血管疾病的发生。针对老年人记忆力、听力减退的特点，与高龄患者交谈时要注意语气、语调及速度，必要时帮助患者使用助听器，重要问题反复强调，同时适当安排家属探视，给予亲情关怀。另外，由于历史的原因，一些高龄患者的家庭结构较复杂，因此，护理过程中需要通过与患者本人及陪伴人员进行聊天，基本了解其实际情况，这样便于医护人员与更直接的或更亲近的家庭成员进行围手术期的沟通。

2.2 一般护理

2.2.1 呼吸道管理:老年人由于胸廓和肺顺应性降低，呼吸肌群的肌力减退，导致肺活量降低，残气量明显增加，肺泡通气量减少和气体弥散性差［3］。高龄患者多伴有肺功能不全，术后易出现支气管内分泌物潴留，加之切口疼痛，呼吸活动受限，咳痰无力等易诱发肺部感染［4］。首先做好术前宣教，向患者及家属讲解术后咳痰的重要性，劝导戒烟，肺功能不全患者术前雾化吸入改善肺功能。指导患者练习深呼吸及腹式呼吸，训练正确的咳痰方法。

2.2.2 生命体征的监测:血压是本疾病监测中最重要的体征。AAA患者常伴发高血压，血压升高可增加主动脉负担，加重瘤体破裂风险，所以应定时监测血压。另外，如果患者是破裂性AAA会造成腹膜后或腹腔内大出血，出现低血容量性休克，血压很低甚至测不出，此时需要进行扩容和升压抢救治疗，所以要及时建立多个静脉通道，必要时行大静脉穿刺或者静脉切开，尽快补液，维持血压［5］。患者一旦诊断明确应立即绝对卧床休息，若不及时手术需入重症监护室。注意计算尿量，了解肾功能情况。定期复查血常规，了解患者红细胞的数量，注意纠正贫血。

2.2.3 术前准备:AAA腔内修复术术前无须肠道清洁，只需应用少量润肠药物辅助患者排便即可，这样避免了由于肠道清洁而引起脱水等并发症。对于合并肾功能不全或肾动脉狭窄的患者，术前12 h需要进行“水化”治疗，减少造影剂对肾功能的影响。

3 术后护理

3.1 一般体征监测 术后48 h严密观察生命体征，尤其应注意血压的变化。对于血压高的病人，用降压药物维持血压在(90～130)/(60～90)mmHg。本研究中，1例患者术后出现腹膜间隙综合征，腹腔内的压力为18～40 cmH2O。由于患者全身状况较差，患者在行开腹减压前就死亡。该综合征的主要临床表现是腹痛、腹胀，要注意了解患者的主诉。

术后我们每小时观察并记录双足皮肤温度、颜色的变化，采用手触摸足背动脉搏动，以便及时了解末梢循环情况，有利于及时发现下肢动脉栓塞，防止肢体坏死。注意观察切口及穿刺点的渗血情况，有问题及时和医生汇报。术后48 h内记录每小时尿量，每日检测尿常规及肾功能，肾功能不全的患者术后12 h要持续“水化”治疗。监测患者的肠道血供情况，定期听肠鸣音情况。

3.2 呼吸道护理 高龄患者往往身体情况较差，而且是全麻手术，这样术后出现肺部并发症的风险较高，因此术后应注意呼吸道的护理，防止肺部感染。卧床期间应鼓励患者多翻身，多咳嗽，辅助患者咳痰，并可给予患者2～4次/d雾化吸入，以稀释痰液利于咳出。通常术后24 h应鼓励患者逐步下床活动。

3.3 发热管理 EVAR术后48～72 h，80%的患者会有不同程度的发热反应，通常是低热，对于一般患者这种情况无需特殊处置。但是对于高龄患者发热可能引发脱水等并发症，因此术后要定时测量体温，出现升高及时给予物理降温，必要时应用退烧药物，注意补液，防止出现电解质紊乱。发热时患者往往会出现疲惫、烦躁的情况，要做好心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

3.4 出院指导 嘱患者院外注意休息，避免剧烈活动及便秘等可能引发腹压增高的情况。高血压患者注意规则服用药物控制血压，密切观察血压变化。术后1月、6月、12月来院复查，行腹部血管B超或CTA以了解腹主动脉情况及有无支架移位及内漏。如出现腹腰部疼痛症状，应及时来院就诊。

4 体会

≥90岁的高龄AAA患者鉴于其年龄和身体状况，是否接受EVAR手术目前仍有争议［5-8］。对于有症状的或先兆破裂或破裂性AAA患者而言，EVAR几乎是唯一的治疗方式［4］;对于无症状的AAA患者，只有将手术风险控制在很低的范围患者才能收益，因此围手术期护理对于这类特殊的患者显得尤为重要。做好患者的心理疏导，密切监测生命体征，加强肺部护理，这些扎实的基础工作对患者的康复具有很积极的意义。

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