前言——关注分水岭脑梗死

符晓苏

·专题论坛·

前言
——关注分水岭脑梗死

符晓苏

符晓苏 主任医师

近年来，随着头颅CT和头颅MRI等影像学技术在脑血管病临床中的广泛应用，缺血性脑卒中的一个类型——分水岭脑梗死逐渐被临床医生熟悉、认识和接受，从而成为共识的一类脑梗死。分水岭脑梗死无论从病因、发病机制、病理还是临床特征上来讲，它都不同于脑栓塞。及时地将其从缺血性脑血管病中识别出来，对临床的诊断、治疗用药、疗效评估、预后都有很好的指导意义。

分水岭脑梗死以≥60岁老年人居多，约占55.6%，无明显性别差异，发病率约占缺血性脑血管病的10%左右。病前可有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有短暂性脑缺血发作（TIA）史。分水岭脑梗死发病机制中最主要原因为体循环低血压、脑内大动脉狭窄或闭塞以及血管微栓塞等3方面因素，动脉粥样硬化是其重要的基础病因。

根椐脑内血液循环分布特点，可将分水岭脑梗死分为4个类型：（1）皮质前型：梗死位于大脑前动脉与大脑中动脉之间的边缘带，出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，可有情感障碍、强握反射和局灶性癫沎；主侧病变可出现运动性失语；（2）皮质后型：梗死位于大脑中动脉与后动脉或大脑前、中、后动脉间的边缘带，以偏盲最常见，多以下象限盲为主；（3）皮质下型：梗死位于大脑前、中、后动脉皮层支与深穿支，或大脑前动脉回返支与大脑中动脉豆纹动脉间的边缘带，可出现纯运动性轻偏瘫和（或）感觉障碍、不自主运动等；（4）小脑型：又称幕下性分水岭脑梗死，梗死位于小脑上动脉和小脑下前动脉的边缘带，表现为轻度小脑性共济失调等症状。

脑CT扫描是分水岭脑梗死的主要依据之一，影像学上表现为位于大脑主要动脉的边缘交界区，呈楔形，宽边向外（底部向软脑膜面），尖角向内（尖端向侧脑室）的低密度灶，其CT征象与一般脑梗死相同。脑MRI检查显示病灶较脑CT扫描清晰，可部分代替脑血管造影。尤其对于后颅窝病变，明显优于脑CT扫描，并且MRI可以在轴面、冠面与矢状面显示病灶，易于更准确地判断其位置与形状。功能磁共振DWI和PWI能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区域的范围。TCD可发现狭窄的脑动脉，并可进行微栓子的检测。数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）检查可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。

对于分水岭脑梗死应注意寻找病因，所有患者都应注意血压的检查，必要时行24 h动态血压监测、心电图、心脏超声和血流变学等各项检查，以便明确病因，预防复发。

分水岭脑梗死的治疗原则同急性脑梗死一样，都是神经内科的急症，要以综合治疗及个体化治疗为主。在疾病发展的不同时期，针对不同病情、病因采取相应的措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。更要注意防止出现血压过低、从而加重分水岭脑梗死。另外，多数病例不只具有1种病因，往往合并≥2种病因，所以在治疗分水岭脑梗死时，要兼顾病因的治疗。

分水岭脑梗死因病变部位神经纤维相对稀疏，对神经功能影响较小，故临床症状相对较轻，预后良好，死亡率极低。如能发挥中医中药、针灸在治疗脑血管疾病方面的优势，配合现代康复等综合手段，治疗效果比较满意，症状多数会逐渐消失，部分患者甚至能恢复到病前水平。

R 743.3

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.04.001

2014⁃03⁃05）

210024江苏省南京市，江苏省老年医院内科