老年1型糖尿病1例报告

耿艳 蔡可英 张淑贵 樊宽鲁 朱维维

老年1型糖尿病1例报告

耿艳 蔡可英 张淑贵 樊宽鲁 朱维维

1 临床资料

患者女性，71岁，因“多饮、多尿8月，加重伴恶心、呕吐2 d”于2013年4月27日入院。8月前患者无明显诱因出现多饮、多尿，体质量下降约10 kg，未予重视及诊治。7月前出现纳差、乏力，来我院急诊查微量血糖示HI（＞33.3 mmol／L），收入我科诊断为“2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”，予以补液、控制血糖、纠正电解质酸碱平衡紊乱等治疗后病情好转出院。出院后继续应用甘精胰岛素、赖脯胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍控制血糖，间断测血糖波动在4～20 mmol／L之间。3 d前患者自行停用胰岛素，2 d前出现多饮、多尿、纳差、乏力、恶心、呕吐，于外院经检查诊断为“糖尿病酮症酸中毒”，予以补液、控制血糖等治疗后症状改善不明显后急诊入我院。患者否认糖尿病家族史。

入院查体：身高159 cm，体质量53 kg，体质量指数（BMI）20.96。体温37.2℃，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压110／65 mmHg，神志清，精神萎靡，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次／min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动欠佳。

辅助检查：急查血生化：二氧化碳结合力17.4 mmol／L，阴离子间隙18.1 mmol／L，血钾4.52 mmol／L，血钠132.2 mmol／L，血酮体阳性；血糖25.99 mmol／L；血常规正常；总蛋白50.4 g／L，白蛋白25.9 g／L，前白蛋白117 mg／L，转氨酶及肾功能正常；糖化血红蛋白14.7%；尿微量白蛋白4.1 mg／L；胰岛抗体：胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA）弱阳性，胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）阴性，谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）阴性；神经电生理未见明显异常；双下肢动静脉彩超示双下肢动脉硬化伴弥漫性小硬斑形成；待酮症酸中毒纠正并且血糖控制后查空腹C肽0.02 ng／m l，餐后1 h C肽0.03 ng／m l，餐后2 h C肽0.02 ng／m l。

最后诊断：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。入院后予以补液、胰岛素控制血糖、纠正电解质酸碱平衡紊乱、保护胃黏膜、改善循环、对症支持治疗，酮体消失后在应用胰岛素泵（内置重组赖脯胰岛素）强化治疗的基础上先后加用阿卡波糖（50 mg，3次／d）及二甲双胍（0.25 g，3次／d）控制血糖，监测血糖波动于5.4～17.1 mmol／L之间，撤泵后改为甘精胰岛素、重组赖脯胰岛素联合二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，监测血糖波动于4.6～22.9 mmol／L之间，根据血糖水平适当调整胰岛素用量，至出院前3 d调整为甘精胰岛素20 U睡前皮下注射，重组赖脯胰岛素早14 U、中10 U、晚10 U餐前皮下注射，血糖控制在空腹6～10 mmol／L之间，餐后2 h 8～16 mmol／L之间。

2 讨论

1型糖尿病占全部糖尿病的5%～10%［1］，多于儿童或青少年时期起病，老年起病的1型糖尿病较为罕见，目前尚无确切的发病率和患病率数据报告。按照世界卫生组织（WHO）1999年对于糖尿病的定义与分类，自身免疫性1型糖尿病的胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛B细胞所致，多以酮症或酮症酸中毒起病。此外，尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），在病因上亦属于自身免疫性1型糖尿病，但由于患者起病年龄及临床表现均貌似2型糖尿病，易被误诊。目前，国际上较为公认的LADA诊断标准为国际糖尿病免疫学会（immunology of diabetes society，IDS）标准［2］。胰岛自身抗体作为胰岛B细胞自身免疫的标志物，可区分LADA与2型糖尿病；而诊断糖尿病后一段时间内不依赖胰岛素治疗则可与经典1型糖尿病区别。该患者曾先后3次在我科住院，2012年09月12日及2013年4月27日均因酮症酸中毒入院，2012年10月29日入院后行胰岛抗体检查示ICA及GADA阳性，空腹C肽0.85 ng／m l，餐后1 h C肽1.01 ng／m l，餐后2 h C肽1.44 ng／m l。该患者以酮症酸中毒起病，有典型的“三多一少”症状，依赖胰岛素治疗，C肽水平低下，且下降迅速，GADA（＋）及ICA（＋），无肥胖及糖尿病家族史，血糖波动大，最终诊断为1型糖尿病。

胰岛自身抗体是诊断自身免疫性1型糖尿病的关键指标，目前临床上最常检测的胰岛自身抗体包括ICA、IAA、GA⁃DA。在新诊断的1型糖尿病患者中，＞90%的患者具有≥1种胰岛自身抗体，且抗体的阳性率受发病年龄、病程、种族等多种因素的影响［3］。新发1型糖尿病患者的ICA的阳性率是60%～80%［4］，其阳性率随着病程的延长而降低。GADA在新发1型糖尿病患者的阳性率为70%～80%［3］，且存在时间较长。IAA的阳性率与年龄呈负相关［5］，在儿童中阳性率较高，且通常最早出现，而在成人中阳性率则降低。≥2种自身抗体的联合检测对诊断1型糖尿病有更高的特异性和敏感性。该患者发病1月后查胰岛抗体示GADA及ICA均阳性，IAA阴性，此次入院复查胰岛抗体示ICA弱阳性，GADA阴性，IAA阴性。除GADA在约半年后阴转外，其余自身抗体结果与文献报道相符合。GADA在该患者存在时间较短，这一现象有待于进一步研究，不排除与该患者老年起病这一特点有关。

自身免疫性1型糖尿病是一种发生于胰岛B细胞的器官特异性自身免疫病，需终生依赖外源性胰岛素治疗。《中国1型糖尿病诊治指南》中推荐所有的1型糖尿病患者采用强化胰岛素治疗方案，包括基础加餐时胰岛素治疗及胰岛素泵治疗［6］。然而，1型糖尿病患者的胰岛功能差，血糖波动大，且强化治疗的患者发生严重低血糖的风险增加，即使采用速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物的强化治疗方案，减少血糖波动仍难以解决。虽然不推荐口服降糖药常规用于1型糖尿病的治疗，但临床试验提示在强化治疗的基础上加用α⁃糖苷酶抑制剂有助于减少血糖波动［7］，且加用α⁃糖苷酶抑制剂及二甲双胍均有助于减少胰岛素的用量［7⁃8］。该患者此次入院先后应用胰岛素泵（内置重组赖脯胰岛素）联合阿卡波糖、二甲双胍及甘精胰岛素、重组赖脯胰岛素联合阿卡波糖、二甲双胍控制血糖，但出院时血糖仍有较大波动，且胰岛素用量较大。对于老年1型糖尿病患者，《中国1型糖尿病诊治指南》建议的血糖控制目标是：在尽量避免低血糖的基础上，糖化血红蛋白＜7.5%［6］。今后若血糖控制不理想，波动较大，可尝试GLP⁃1类似物或DPP⁃4抑制剂治疗，因为有研究证实GLP⁃1类似物可通过抑制胰高血糖素的分泌及延缓胃的排空等作用而减少1型糖尿病患者的胰岛素用量及血糖波动［9］，且有病例报告观察发现DPP⁃4抑制剂在1型糖尿病患者中能够发挥良好的降糖作用，并可减少血糖波动［10］。

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R 587.1

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.031

2014⁃03⁃22）

221006江苏省徐州市，徐州医学院第二附属医院内分泌科

蔡可英，Email：caikeying＠medmail. com.cn