带锁髓内钉结合弹性钉内固定治疗胫腓骨骨折的疗效分析

高国卫 田东林 吴 煜 沈金明 于建农

（浙江中医药大学附属第一临床医学院·杭州 310053）

胫腓骨是人体重要的负重骨骼，但骨骼位置表浅，表面软组织覆盖少，容易遭受直接暴力导致损伤[1]。胫腓骨开放性骨折临床上也十分常见，尤其开放性胫腓骨骨折常合并不同程度的小腿内侧软组织挫裂伤，使胫腓骨滋养血管血运受损，导致骨不连，给临床治疗带来很多困难。其中手术方式、内固定方式及器械的选择十分关键。我院自2011年8月至2013年8月期间，应用带锁髓内钉结合弹性钉闭合复位内固定治疗胫腓骨骨折32例，取得良好疗效。现报告如下。

1 临床资料

本组病例均为胫腓骨双骨折，其中男性22例，女性10例；年龄24～60岁，平均年龄41.2岁。受伤机制：高处坠落伤12例，车祸伤14例，重物砸伤6例。左胫腓骨18例，右胫腓骨14例。骨折类型：横段及斜形骨折16例，粉碎性骨折2例，多段骨折14例。骨折部位：上段8例，中段16例，下段骨折8例。手术时机为受伤后2h～3d。术前常规拍摄胫腓骨正侧位及膝、踝关节正侧位X线。

2 治疗方法

所有病例均选择闭合复位内固定手术。其中开放性骨折行急诊手术；闭合性骨折先予下肢石膏托制动，并抬高患肢，予甘露醇脱水消肿，待局部软组织水肿消退，手术部位出现皮纹征再行手术。内固定方式选择带锁髓内钉钉固定胫骨骨折，弹性钉固定腓骨骨折。

2.1 手术方法

持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，绑扎气压止血带，工作压力设定为60kpa，屈曲膝关节，在髌骨下极与胫骨结节间作3～5cm纵形切口，切开皮肤，皮下组织，纵行切开髌韧带，向两侧牵开，保护关节囊，显露胫骨平台下方胫骨结节近侧的斜坡样结构。在平台下1cm处为进针点，选择入钉点须保证额状面上进钉点和胫骨髓腔中心轴一致，以开孔器开口，置入导针，并用手动扩髓，依次扩髓，近侧扩至骨折端时行手法闭合复位，并以webber钳经皮维持骨折复位后，髓腔扩大器再进入骨折远端继续向远侧扩髓。最后一次扩髓时暂留髓腔扩大器，经C臂机透视骨折复位情况，并确定髓内钉长度及直径。置入相应长度直径的髓内钉后，髓内钉远端需要达到远侧干骺端，中下段骨折髓内钉远端要达关节面软骨下，近端与插入点的骨皮质表面齐平。安装远端瞄准器，先于远端置入1～2枚锁钉后，可向外适当回敲以纠正骨折端分离，使骨折端进一步加压。利用近端瞄准器置入近端1～2枚锁钉，再次C臂机透视确认骨折复位良好，髓内钉及锁钉的长度和位置合适，拧入尾帽。冲洗切口，缝合切开的髌韧带，逐层关闭切口。

弹力钉固定采用顺行或逆行置钉方式固定腓骨。顺行置钉技术：先予正侧位透视下确定腓骨髓腔轴线，选择开口位点。取腓骨头近侧纵行切口，长约3cm左右，钝性分离至腓骨头，避免损伤腓总神经。以2.5mm钻头开孔并打开腓骨髓腔，再插入2.5mm弹力髓内钉，在透视下确认进针方向和髓腔无误后，再缓缓置入弹力髓内钉，直至骨折部位，再次复位腓骨，将弹力钉继续插入至骨折远端，钉长接近腓骨全长。对于腓骨多段骨折及复位困难的，可以骨折端为中心，作长3-5cm纵形切口有限切开，暴露骨折端，webber钳维持复位。在弹力钉完全置入前，按腓骨长度剪断弹力钉，并将末梢折弯成180°，再将尾端置入腓骨头内，防止发生旋转及松动。关闭切口。逆行置钉时于外踝远端作一长约3cm的切口，切口与腓骨髓腔的纵轴保持一致，钝性分离，直至腓骨尖。其余步骤同顺行置钉。

2.2 术后处理

术后预防性使用抗生素1～3d,并予活血消肿、镇痛等对症支持治疗，抬高患肢，无需石膏外固定及牵引，避免引起早期关节黏连僵硬。麻醉药物作用消退后即开始进行踝、足趾关节主动屈伸活动，术后第2天开始行股四头肌和小腿肌肉收缩及关节功能锻炼，术后3d患肢不负重情况下可扶双拐下地，3周后开始部分负重，粉碎性不稳定性骨折则需要适当延迟负重时间。术后3个月摄片复查，根据骨折线位置选择拆除远端或近端的锁钉，将静力固定改为动力固定，完全负重行走，以促进骨折愈合。

3 结果

（1）手术时间1.5h至3.5h，平均2.3h，住院时间3d至14d，平均7.3d。所有患者手术切口均获得Ⅰ期愈合，无切口感染、皮缘坏死、内固定松动、移位、断裂以及血管神经损伤等并发症发生。所有患者均获随访，随访时间6个月～24个月，平均12.8个月。32例患者术后骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均13.6周，未出现骨折延迟愈合及不愈合以及骨髓炎等并发症。

（2）选择Johner-Wruhs结果评定标准[2]，按骨折不愈合、骨炎、截肢、神经血管损害；畸形；活动度；疼痛；步态；有强度的活动等方面评价胫骨骨折手术治疗后的恢复情况，并划分为优、良、中、差四个等级。按上述评定标准，本组病例中优24例，良6例，中2例，优良率达到93.75%。

4 讨论

（1）胫腓骨解剖特点及固定重要性

胫骨是股骨下方承受主要重量的长骨,腓骨是小腿肌肉的主要附着骨。胫骨的中下1/3由于解剖形态的原因,是易于骨折的部位。胫骨一旦发生骨折,则极易造成小腿下段严重缺血及引起小腿骨筋膜室关闭,直接后果可能导致缺血性肌挛缩。胫腓骨骨折的原因大多是因为直接暴力的冲击,例如压砸、冲撞、打击等。间接暴力也可以引起胫腓骨骨折,如高处坠落、扭伤、滑倒等[3-4]。

近年来更多的学者认识到腓骨外踝在维持踝关节稳定作用的重要性，对于腓骨中下1/3骨折，外踝骨折，下胫腓分离等日益重视，但是对腓骨骨折复位内固定的关注较少。近年来对腓骨的研究证实，腓骨承受身体约1/6的体重，并参与踝关节的协调运动。通过固定腓骨恢复腓骨的连续性，减轻胫骨的负重，增加胫骨内固定的稳定性，减少骨折断端过度应力损伤，可提高胫骨骨折的愈合率。腓骨远末端形成外踝，腓骨内固定后恢复原有的踝关节稳定性，早期功能锻炼时可减少踝扭拒力引起的胫骨骨折断端应力损伤，减少内固定装置折断。固定腓骨符合正常的生物力学原理，胫骨在正常生理负重状态下其内侧较外侧应力分布大，腓骨失去连续性后，应力分布到胫骨外侧，导致胫骨应力分布的改变，原负重力线外移导致负重由股胫内侧髁踝共同承重偏心转为由外侧承重，可引起外侧偏心负重的关节紊乱[5]。腓骨除有支持胫骨一定的负重功能外，还能保持外踝稳定性，加强小腿骨关节结构强度。在相关的力学测试下，腓骨切除后骨关节结构的弯曲强度，扭转强度要下降2倍[5]。这与原附着腓骨的肌肉失去依托有关。由此可见恢复腓骨连续的重要性，是腓侧肌群尽早恢复原有附着点的牢固性，它除对胫骨骨折断端的保护作用外，还可提高整个小腿骨关节力学优势。

4.2 胫腓骨骨折固定方式的选择

（1）目前胫骨骨折临床常用的手术固定方式包括切开复位钢板螺钉内固定、外固定支架固定和带锁髓内钉固定等。切开复位钢板螺钉内固定缺点在于：术中需剥离较多骨膜，对骨折端周围血运破坏较大，尤其对胫骨中下1/3段骨折，往往造成术后骨折不愈合。因胫骨中下l/3骨折，骨膜滋养动脉断裂后，远侧骨折段即丧失其大部分血液供应，仅保留来自骨外膜下小血管网之血液供应，如此处血运再遭破坏，极易引起骨不连。外固定架固定的缺点是容易导致针道感染，使固定针松动，术后必须定期调整螺丝的松紧度，防止螺钉松动而再移位,针道要定期消毒清洁，以防感染[6]。而带锁髓内钉内固定其优点在于：髓内钉可通过长骨的中轴线弹性固定骨骼,这样骨折端就可以均匀的承受轴向压力,因此可以克服偏心固定造成的压力遮挡效应,骨折愈合时胫腓骨不易折弯、旋转[7]。另外,此种方法的优势还在于能尽量保证骨膜的完整和连续,这对骨折端拥有良好血运、促进骨折愈合至关重要,相应的,术后并发症也会减少。闭合复位带锁髓内钉的优点在于可通过明显的骨性标志判断骨折端的对位及对线情况,骨折肢体无需变动位置,只需一名助手即可牵引复位,骨折再移位可能性较小[8]。

（2）腓骨骨折常用的固定方式包括闭合复位石膏外固定、切开复位钢板螺钉内固定和弹性钉内固定等。石膏外固定不能及早活动关节，除影响膝关节活动功能外，也影响周围软组织和血液循环并减少骨折愈合所需要的应力刺激。而切开复位钢板螺钉内固定，手术创伤较大，特别是骨折线较长的腓骨骨折或多段骨折，如采用钢板螺钉固定，则需要剥离较多的腓侧肌群和骨膜，同样有可能破坏周围软组织和血液循环，不利于骨折愈合。弹性钉固定腓骨的优势在于：利用3个接触点抵抗腓骨骨折旋转、张力、轴向应力等。防止骨折出现移位，成角畸形等。弹性钉不破坏骨折处血运，且骨折处存在弹性微动，有利于骨痴形成，加速骨折愈合。对于部分胫腓骨骨折，使用逆行腓骨弹性钉可协助胫骨复位并加强固定强度。

（3）值得注意的是，胫骨髓内钉的进钉点位置尤为重要。理想的胫骨髓内钉入点，在前后位透视应位于胫骨平台外侧嵴的内缘，在侧位透视下应位于胫骨平台的前缘。正确的进钉点可以有效避免术后膝关节内翻畸形，当然术中也可以应用阻挡钉技术来有效的恢复肢体轴线。

综上所述，胫骨带锁髓内钉结合腓骨弹性钉闭合复位内固定对治疗胫腓骨骨折具备固定可靠、符合生物力学特性和微创原则；创伤小；骨折愈合率高等优势。同时避免了切开复位钢板螺钉固定及外固定支架固定的劣势，减少了骨折不愈合等并发症的发生率。有助于患者早期进行有效的功能锻炼，具有较好的临床疗效。

[1] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.984—985.

[2] Johner R, Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after figid fixation.Clin Onhop，1983.178：7-9.

[3] 马合木提.乃买提,买尔旦.买买提,艾尔肯.萨德尔.切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨干骨折的疗效比较[J].新疆医科大学学报，2009，32（10）：1496-1497.

[4] 刘刚,任先军,蔡荣林,等.胫腓骨骨折治疗回顾与分析[J].中国医学创新，2010,7（2）： 96-98.

[5] 张东旺，王和鸣，陈日升,等.腓骨部分切除影响关节稳定性实验研究［J］.骨与关节损伤杂志，1999，4：附刊5.

[6] 李计东，李博，刘丽霞.外固定架治疗胫腓骨骨折30例[J].河北医药，2003，25（4）：316.

[7] Jiang LS,Shen L,Dai LY. Intlamedullaly fixation of subtrochanteric fractures with long proximal femoral nail or long gamma nail：technical notes and preliminary results [J]. Ann Aead Med Singapore,2007,36（10）：821-826.

[8] 唐小祥,蓝声洪.闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2011,21（4）：96-98.