曾倩治疗继发性闭经验案举隅

谭雯涓 钟燕梅 唐红云 王 洁

（成都中医药大学·610072）

闭经是妇科常见疾病，分为原发性闭经和继发性闭经。继发性闭经是指正常月经周期建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者［1］。本病发病率约占闭经的95%，近年来呈上升趋势，且在青年女性中不断增加，严重影响女性的身心健康及生活质量，已成为妇科常见疑难病。曾倩教授是全国名老中医杨家林学术经验继承人,四川省名中医,从事妇科临床工作27年，治学严谨，立方遣药，独具匠心，临床疗效确切，擅长治疗不孕症、月经不调，更年期诸症等疾病，尤对调经种子有极其宝贵的经验和独到的见地,临床疗效显著。现将导师治疗继发性闭经经验介绍如下,以资临症参阅。

1 病因病机

闭经的记载，最早见于《黄帝内经》，称“女子不月”、“月事不来”、“血枯”。《金匮要略》、《诸病源候论》、《妇人大全良方》又称“经水断绝”、“月水不通”、“经闭”等。历代医家研究显示本病病因多，病机复杂，曾师认为主要与肾、肝、脾三脏功能失调密切相关。

1.1 肾虚乃继发性闭经的核心病机

肾藏精，主生殖，为先天之本。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出月经的潮与止与肾气的盛衰密切相关，肾精充盛，天癸至，任通冲盛，月经如期来潮；反之肾气亏虚，天癸衰竭，精虚血少，太冲脉衰，任脉不通，则见月经后期或停闭。又《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，《医学正传》亦云：“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”由此可见，本病发病以肾虚为本。

1.2 肝郁亦为继发性闭经的重要因素

叶天士《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”。肝藏血，主疏泄而司血海，肝气条达，疏泄正常，则血海按时满溢，月经如期而至。因女子阴性凝结，易于怫郁，隐曲之情较多，加之平素学习、生活压力大，更易受情志所伤，气郁之病多见。若情志抑郁，或郁怒伤肝，以至肝火郁闭经始停。正如《万氏妇人科》载：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”。

1.3 肝肾同源，互为因果

《傅青主女科》云：“经水出诸肾，肝为肾之子，肝郁则肾亦郁。”曾师认为［2］肝肾同为女子之先天，肾藏精，主生长发育，为先天之本；肝藏血、主疏泄、司血海，为冲脉之本。肾藏精，肝藏血，精生血，血养精，精血互生，肝之疏泄功能正常，则血海蓄溢有常，肾精化生有序；肾之封藏功能正常，肾精充盛有度，则肝之阴血生化有源。故二者互为因果，肝郁日久可及肾，精血互生匮乏，冲任失调而致闭经。

1.4 脾虚气血生化乏源是关键

脾主运化水谷，为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，但需后天之精不断滋养，肝藏血，主疏泄，《删补名医方论》谓：“肝为木气，全赖土滋培，水以灌溉。”故脾胃健运，精血化生有源，则肝有所养，肾有所藏，气血充盛调达，经候如期。《妇科秘书八种》曰：“经闭不行三候：一则脾胃有损伤，食少血亏非血停，急宜补脾养血，血充气足经自行……。”导师认为若患者平素思虑过多，节食或饮食失节损伤脾胃，导致气血生化乏源，肝肾失养，冲任不充，血海不能按时满溢出现月经停闭。。肾精化生肾气，肾精秉赋先天，但需后天之精不断滋养。只有脾胃功能正常，气血化源充足，月经才能正常来潮，正如《黄帝内经》所云“冲脉隶于阳明”。肾藏精，主生殖，为月经之本。脾胃为气血化生之源，亦为月经之源。

2 辨证论治

2.1 肝脾肾同调，以补肾为主

临床诊治时，导师采用辨证治疗，根据本病脾肾两虚肝郁的主要病机，以补肾为主，兼以疏肝健脾，调理气血使“精溢而经水自通”。同时应根据临床症状，随证加减，灵活用药。曾师惯用补肾益精之五子衍宗丸加减。五子衍宗丸出自《证治准绳》，由菟丝子、枸杞子、覆盆子、车前子、五味子组成，具有益肾填精之效。异功散，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮五味药组成。人参甘温益气、健脾养胃，白术健脾燥湿，两药合用补气健脾作用加强，脾胃健运，气血充盛。陈皮醒脾助运，防“呆补”、“纯补”脾胃，并使众补药补而不滞。随症加减：兼肝郁者加柴胡，薄荷；兼血瘀者加鸡血藤、益母草；兼心烦失眠者加百合，酸枣仁；兼血虚者加桑椹，白芍；兼疲倦、大便不成形者加黄芪、南沙参、砂仁等。

2.2 中医特色疗法，内外合治

2.2.1 中药保留灌肠 对此类患者，导师采用灌肠补方，主要药物组成：菟丝子、枸杞子、覆盆子、续断、丝瓜络、山楂、丹参、山药，嘱病人临睡前排空大便，将免煎颗粒1格水冲50mL，温热为宜，取左侧卧位，灌药后最好保留5h以上，每天1次，经期停用。

2.2.2 耳穴贴压 取双侧子宫、卵巢、内分泌、肝、肾、脾6个穴位，伴见失眠者加神门、耳迷根。75%酒精常规消毒耳廓，然后用0.5cm×0.5cm胶布将王不留行籽固定于相应耳穴上，嘱患者每日自行按压3～5次，以穴位感到酸、麻、胀或发热为度，5天更换一次，1月为1个疗程。

2.3 重视心理疏导和饮食调节

随着社会竞争的加剧，人们面临的压力也日益增大，加之不良生活习惯，导致本病发生率逐年升高。有研究表明，长期精神紧张可对大脑皮层形成一定的抑制作用而导致闭经。《素问阴阳应象大论》有关于情志导致闭经的记载：“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。每遇此类病人，导师均对其进行积极的心理疏导，告慰患者保持良好心态和规律作息时间，积极锻炼身体，做到劳逸结合，张弛有度，因临床多见因节食或服用减肥药而致闭经者，亦着重强调注意饮食，忌偏食、节食。

3 验案举隅

赖某，女，22岁，未婚，否认性生活史。

初诊（2012.5.29）主诉：月经周期推后3+年,现停经9+月。月经史：12初潮,经期7天,周期30天，量中，色暗红，少块，经前乳胀，经行腰酸胀。3+年前节食减肥，情绪波动大，出现月经周期推后，月经40～90天一行。LMP：2011.8。带下：量少,余（-）。熬夜多，口干口苦，急躁易怒，疲倦，易腹泻；納眠可，小便调。舌红苔薄黄，脉弦。西医诊断：继发闭经；中医诊断：闭经，中医辨证：脾肾两虚肝郁。予以五子柴芍异功散加减补肾扶脾，疏肝调经；同时辅以耳穴贴压（子宫、卵巢、内分泌、肝、肾、脾）；中成药胎宝胶囊1粒口服，日2次，嘱患者规律生活，监测基础体温。

处方：菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，醋柴胡10g，白芍15g，陈皮10g，南沙参30g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，当归10g，黄芪20g，桑椹20g，紫石英10g，山药15g，4剂，水煎温服，2日1剂，日3次。

二诊（2012.6.11）诉药后情绪改善，大便基本成形；BBT单相波动。阴道少许咖啡色分泌物3天未净，近2日感腰酸腰痛明显，喜捶，手心汗多，脱发。上方去紫石英，当归减量为5g，加益母草15g，杜仲15g，10剂，煎服同前，余治疗同前。

三诊（2012.7.16）药后腰酸、脱发明显改善，大便正常，BBT单相。7.15日胀尿B超示：内膜0.25cm（单层），双侧数个小卵泡，最大0.6x0.4cm。予以五子柴附八珍汤加减以补肾疏肝，益气养血调经。同时嘱患者规律生活，继续耳穴贴压。

处方：菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，醋柴胡10g，制香附10g，南沙参30g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，熟地10g，白芍15g，当归10g，川芎10g，黄芪20g，薄荷10g，8剂，水煎温服，2日一剂，日3次。

四诊（2012.8.16）药后月经来潮，BBT波动上升。LMP：8.10-2天净，量偏少，色暗，无痛经。感疲倦乏力，納眠可，二便调。予以五子柴附圣愈汤加减以补肾疏肝，养血调经。

处方：菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，醋柴胡10g，制香附10g，南沙参30g，黄芪20g，熟地10g，白芍15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤15g，茺蔚子15g，薄荷10g，8剂，水煎温服，2日一剂，日3次。

患者继于门诊经调治半年后，月经周期、经量基本恢复，近期电话随访，告知周期规律、经量尚可，一般情况可。

4 按语

患者节食减肥，损伤脾胃，致气血生化乏源，冲任不充，血海亏虚，月经源流衰少，加之长期熬夜，耗伤阴血，而阴血为月经的物质基础，阴血不足，故经水枯竭而经闭。结合患者大便多不成形，急躁易怒，辨证为“脾肾两虚肝郁”，治以补肾扶脾，疏肝调经之法，以五子衍宗丸合异功散加减。方中五子衍宗丸（枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子）出自《证治准绳》，方中枸杞子、菟丝子既能补肾阳，又能益阴精，补肾养血，阴中有阳，补而不峻，温而不燥；覆盆子滋补肝肾，涩精缩尿，为滋阴助孕之要药，又为强阴药之首选；五味子固精敛肺，交通心肾，但味酸，多收涩，车前子利湿泄浊，本病肾虚精亏，白带一般不多，组方时常弃二药。异功散系四君子汤加陈皮，健脾益气；组方时加用小剂量柴胡以达疏肝解郁之效。复诊时患者大便基本正常，情绪改善，B超未见优势卵泡。导师认为此时应予五子衍宗丸滋阴补肾，以八珍汤（四君子汤合四物汤）加减以益气养血，共奏促卵护泡调经之功。患者药后月经来潮，月经量少，导师考虑系肾虚气血不足，故在滋阴补肾基础方五子衍宗丸之基础上，合用圣愈汤，此方出自《兰室秘藏》，方中四物汤养血而不滞血，和血而不伤血，加参芪不仅大补脾肺之气，又能阳生阴长，气旺血生。两方合用，共奏补肾疏肝，养血调经之功。

5 讨论

肾为月经之本，肾藏精，精血同源互生，肾精化生阴血，而阴血为月经的物质基础。脾为后天之本，气血生化之源，为月经之血的物质来源。《景岳全书·妇人规》曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。《女科经论》亦曰：“固肾扶脾，此为调经要道”。导师认为补肾益精乃调经之本，治疗之核心，肾气盛，肾精足，自然盈满而化经水；养血益气，资血之源是调经的基础，治宜养血益气，源盛则流畅，故补血亦是治疗中重要环节。此外，本病防重于治，应注意生活规律，加强锻炼，增强体质，有利于对本病的防治。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].中国中医药出版社,2008,2：121,124.

[2] 曾倩,刘艺,邓琳雯，等.试论肝肾应同为女子之先天[J].浙江中医杂志,2006,41（11）：626-627.