辨证施治用中成药治疗冠心病

2014-04-03胥庆华刘贯龙

黑龙江中医药 2014年1期

胥庆华刘贯龙

（聊城市人民医院·252000）

冠心病是指冠状动脉粥样硬化和（或）冠状动脉痉挛使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。近年来，中医学对冠心病的理论和临床研究取得了较快的发展，新药品、新剂型不断问世，取得了显著的临床疗效。然而面对众多的中成药，临床医师如何正确选择、辨证施治？只凭简单的说明书显然是不够的，应该运用中医的理、法、方、药更恰当的指导中成药的治疗。笔者结合临床经验，主要从中医理论探讨中成药的辨证体会。

1 中医对冠心病的认识

中医文献中没有冠心病的病名，对本病的论述散见于“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心痹”、“胸痹心痛”、“卒心痛”、“久心痛”等各篇，直至《中医内科疾病名称规范研究》将其命门为“胸痹心痛”。

《内经》时代多倡导风寒外邪致心痛说，《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”，《灵枢·五味》：“心病宜食薤”，认为风寒邪气易阻滞脉络，血脉不通而痛，并提出通阳散寒的治疗大法。《金匮要略》正式提出“胸痹心痛”的病名，并进行了专篇论述，对其病因病机做了高度概括：“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，提出“内寒致心痛说”，发展了《内经》理论，创制经典方剂“胸痹九方”，开胸痹心痛辨证论治之先河。《诸病源候论》指出：“心痛者，风冷邪气乘于心也”。宋元时代，芳香温通之剂为医家常用，苏合香丸即出自《太平惠民和剂局方》。刘完素提出“热厥心痛”，与现代的“热毒学说”暗合。明清时期多辨气血，王肯堂认为“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主，此其要法也”，陈修园认为“痛不通，气血壅”，以行气活血为治疗大法，丹参饮、血府逐瘀汤等方剂至今为临床常用。

2 中医辨证分型

1980年5月全国冠心病辨证论治研究座谈会制订的“冠心病中医辨证试行标准”将冠心病分标实、本虚两类，标实为痰浊气滞、痰浊血瘀、痰浊偏寒、痰浊偏热四型，本虚为气虚、阴虚、阳虚等证。1987年上海全国中医急症研究会修订胸痹心痛诊疗规范分：气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞型六型。1990年中国中西医结合学会心血管学会青岛会议上修订的“冠心病中医辨证标准”分标实、本虚两类，标实为：气滞、血瘀、寒凝、痰浊四型，本虚为气虚型、阴虚型、阳虚型、阳脱四型。1994年卫生部颁发的《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》分心血瘀阻、寒凝心脉、心气虚弱、痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚六型。2002年国家药品监督管理局修订《中药新药临床研究指导原则》中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰八型。新版《中医内科学》分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、心血痹阻、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚七型。

3 中成药的辨证施治

3.1 寒凝心脉

临床表现：卒然心痛，感寒痛甚，心痛彻背,伴胸闷气短，心悸，四肢厥冷，面色苍白，苔薄白，脉沉迟或沉紧。

治则：芳香温通，散寒止痛。

常选中成药：麝香保心丸、冠心苏合丸。麝香保心丸组成：麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。冠心苏合丸组成：苏合香、冰片、乳香（制）、檀香、青木香。寒邪内闭是胸痹心痛发作的重要病机之一，上述两种中成药具有芳香走窜、温通行气的作用，临床上起效迅速，疗效显著。麝香保心丸含有麝香、肉桂、蟾酥，辛温作用较强；冠心苏合丸行气止痛效果显著。但二药均为治标之品，不宜久服，以防耗气伤阳。

3.2 心血瘀阻

临床表现：心痛如刺如绞，固定不移，痛引肩背或臂内侧，伴胸闷心悸，舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉细涩。

治则：活血化瘀，通脉止痛。

常选中成药：速效救心丸、复方丹参滴丸、通心络胶囊、复方川芎胶囊、银杏叶提取物、血塞通片。速效救心丸组成：川芎、冰片。复方丹参滴丸组成：丹参、三七、冰片。通心络胶囊组成：人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸枣仁（炒）、冰片。复方川芎胶囊组成：当归、川芎。速效救心丸和复方丹参滴丸常用于胸痹心痛急症，止痛效果迅速，应中病即止，因冰片为“凉开之品”，体质偏寒之人不宜久用。《素问·痹论》：病久入深，荣卫之行涩，经络时疏。《诸病源候论》：其久心痛者，是心之别络，为风邪冷热所乘痛也。叶天士指出：初病在经，久病入络，以经主气，络主血。通心络胶囊多虫类通络之品，行瘀搜络之功较强。复方川芎胶囊，出自《删补名医方论》“佛手散”，原书主治：“此方治妇人胎前产后诸疾，如佛手之神妙也。”，本药以活血化瘀为主。

3.3 痰浊闭阻

临床表现：胸闷如窒而心痛微，伴体胖多痰，肢体困重，纳呆便溏，舌体胖大而边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

治则：通阳泻浊，豁痰宣痹。

常选中成药：冠心胶囊、瓜蒌片、心通口服液。冠心胶囊组成：红参18g，田七粉10g，法夏12g，竹茹12g，橘红6g，茯苓15g，枳壳6g，甘草6g。心通口服液组成：黄芪、党参、麦冬、何首乌、淫羊藿、葛根、当归、丹参、皂角刺、海藻、昆布、牡蛎、枳实。冠心胶囊是名老中医邓铁涛的经验方，根据“五脏相关理论”，强调“心脾相关”、“痰瘀相关”，主张从脾论治冠心病，全方益气化痰，活血通络，取得了良好的临床效果。心通口服液增加了益气、活血的药物，并且祛痰散结的作用较强。二药均适用于气虚痰阻的冠心病患者。瓜蒌片是单味瓜蒌的浸润膏，豁痰作用显著。

3.4 心气（阳）不足

临床表现：心悸而痛，动则益甚，伴自汗，面色苍白，神倦畏寒，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细迟。

治则：益气温阳，活血止痛。

常选中成药：振源胶囊、活力源胶囊、补心气口服液。振源胶囊组成：人参果总皂苷。活力源胶囊组成：人参茎叶总皂甙、黄芪、麦冬、五味子、附片。补心气口服液组成：黄芪、人参、石菖蒲、薤白。三者相较，振源胶囊用于单纯气虚的患者，证见心痛，伴体倦乏力，自汗，舌淡，苔薄白，脉细；活力源胶囊用于偏于阳虚的患者，证见心痛，伴畏寒，肢冷，舌淡，苔白脉迟；补心气口服液用于气虚湿盛的患者，证见：心悸而痛，伴体倦乏力，身体困重，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉。

3.5 气阴两虚

临床表现：心痛憋闷，伴心悸盗汗，虚烦不寐，舌红，苔少而欠润，脉细数。

治则：益气养阴，活血通脉。

常选中成药：滋心阴口服液、生脉胶囊、心元胶囊、参芍通冠片。滋心阴口服液组成：麦冬、赤芍、北沙参、三七。生脉胶囊：人参、麦冬、五味子。心元胶囊组成：制何首乌丹参麦冬。滋心阴口服液和心元胶囊滋阴活血作用较强，生脉胶囊，源于“生脉散”，具有益气养阴生津的作用，活血化瘀的效果欠佳。

3.6 气滞血瘀

临床表现：心胸满闷而痛，伴胸胁胀满，善太息，唇舌紫暗，脉细弦。

治则：疏肝理气，活血止痛。

常选中成药：血府逐瘀胶囊、心可舒胶囊、黄杨宁片、乐脉颗粒。血府逐瘀胶囊组成：桃仁（炒）、红花、赤芍、川芎、枳壳（麸炒）、柴胡、桔梗、当归、地黄、牛膝、甘草。心可舒胶囊组成：山楂、丹参、葛根、三七、木香。血府逐瘀胶囊出自《医林改错》，王清任称全方具有“血化下行”的功效，治“忽然胸疼”。心可舒胶囊中有葛根，《神农本草经》记载：诸痹，起阴气。现代研究表明葛根能扩张冠脉血管，降低心肌耗氧量，改善微循环，为心血管内科常用药。

3.7 气虚血瘀

临床表现：胸闷而痛，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，舌淡紫，脉弱而涩。

治则：益气活血，化瘀止痛。

常选中成药：诺迪康胶囊、益心舒胶囊、养心氏片、正心泰胶囊、芪参益气滴丸、步长脑心通、银丹心脑通软胶囊、舒心口服液、冠通灵、通冠胶囊。益心舒胶囊组成：人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、山楂。养心氏片组成：黄芪、党参、丹参、葛根、淫羊藿、山楂、地黄、当归、黄连、延胡索（炙）、灵芝、人参甘草（炙）。芪参益气滴丸组成：黄芪、丹参、三七、降香油。步长脑心通组成：黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香（制）、没药（制）、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭。银丹心脑通软胶囊：银杏叶、丹参、灯盏细辛、绞股蓝、山楂、大蒜、三七、天然冰片、植物油、山梨酸、蜂蜡。诺迪康胶囊主要成分是单味藏药红景天，《中国药典》红景天主治：气虚血瘀，胸痹心痛。益心舒胶囊与养心氏片相较，养心氏片含有淫羊藿、地黄、灵芝，补肾作用较强而活血作用减弱。芪参益气滴丸方义出自“丹参饮”，活血作用显著，由于剂型的改进，疗效迅速。步长脑心通胶囊，由补阳还五汤加减，通络作用较强；与银丹心脑通软胶囊均是“心脑同治”，但后者补气作用较弱。