高荣林主任从肝胆论治失眠的经验

刘宗莲 高祖涛 李萍

·专家经验·

高荣林主任从肝胆论治失眠的经验

刘宗莲 高祖涛 李萍

本文介绍了高荣林主任医师从肝胆论治失眠的理论基础，结合典型案例介绍高师清肝、柔肝、补肝、疏肝、温胆等方法治疗失眠的经验。

名医经验；失眠；中医药治疗；高荣林

失眠的主要病因之一是情志所伤，而七情致病，首伤于肝。一旦思虑、恼怒过度，致肝气郁结，郁而化火，热扰神魂，可致失眠；或久病消耗，失血过多，脾胃虚弱，生化乏源，致肝血不足，神魂失养，亦可致失眠；或肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和，则 “胃不和卧不安”；或情志不遂，疏泄失职，生痰化热，痰热内扰，胆气不宁，也会出现易惊善恐，失眠多梦等症状。因此，调理肝胆气机就成了治疗失眠的重要方法之一。中国中医科学院广安门医院博士生导师高荣林主任多年来致力于失眠的理论与临床研究，取得了很好的疗效。临床常以清肝、柔肝、补肝、疏肝、温胆等方法治疗失眠。

1 清肝泻火，邪热去则魂归

病例1：患者，男性，56岁。高血压病史5年，常服降压0号，血压控制尚可。近2个月血压升高，并出现失眠、入睡困难，睡后肩背作痛，口干口苦，眼眵多，急躁易怒，大便色黑如茶、黏腻不爽，小便调。诊见面色赤红，舌苔黄厚垢浊，脉左沉细。血压168／95 mmHg。辨证为肝火扰心之失眠，治以清肝泻火，予龙胆泻肝汤加减：柴胡10 g、龙胆草3 g、炒栀子6 g、通草6 g、当归10 g、干地黄15 g、泽泻10 g、钩藤15 g、牡丹皮10 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、六一散10 g（包煎），水煎服7剂。二诊：药后夜眠时好时坏，急躁易怒稍好，肩背疼痛好转，仍多梦，口苦口干，口唇起庖，大便时不成形，小便调。舌红苔黄腻，脉沉细。血压150／90 mmHg，火热未尽，宜乘胜追击，予龙胆泻肝汤酌加镇静安神之品：柴胡10 g、龙胆草6 g、黄芩10 g、泽泻10 g、通草6 g、生地黄15 g、白芍15 g、钩藤15 g、牡丹皮10 g、炒枣仁15 g、天麻10 g、土茯苓15 g、生龙骨、生牡蛎各30 g，水煎服7剂。三诊：已能入睡，梦减少，口唇泡已消，睡后肩、背疼痛及口苦、急躁易怒好转，时有口干，大便成形，日1～2次，舌红苔薄黄，脉弦细。血压130／85 mmHg，上方去通草，加知母10 g加强清热生津之力，继进7剂。以后在此方基础上调整，渐减苦寒药，改用平肝潜阳之品，患者失眠明显好转，血压控制在130／85 mmHg上下，仍以降压0号控制血压。

按：本例失眠是由于血压高而致，肝阳上亢，日久化火，火热扰心，神不安舍，魂无所归，则失眠多梦；肝火循经上犯，热盛伤津，则口干口苦，急躁易怒，眼眵多；大便色黑如茶，粘腻不爽，又为夹湿之象。故治以清肝泻火之龙胆泻肝汤，酌加平肝熄风、清热利湿之品，虽以失眠为主诉，并未用大量镇静安神之品，而是抓住肝经火热这一根本病机，清热泻火，火邪去，魂自归，梦寐安。这也正是高师一贯主张的治病求本学术思想的具体体现。

2 养血柔肝，肝血足则魂藏

病例2：患者，女性，42岁。10年前产后出现失眠，常依靠安眠药入睡。就诊前3周失眠加重，每晚仅睡2 h，入睡困难，夜眠多梦，伴心悸手抖，汗少恶寒，手足不温，烦躁口渴，视力下降。舌淡红、苔黄厚，脉左沉细。辨证为血虚肝旺之失眠，治以养血柔肝、佐以平肝，以补肝汤合酸枣仁汤加减：当归10 g、白芍15 g、干地黄15 g、川芎6 g、知母10 g、麦冬15 g、炙甘草6 g、炒枣仁15 g、枸杞子10 g、茯苓10 g、远志10 g、菖蒲10 g、生龙牡各30 g，水煎服，7剂。二诊：药后口渴烦躁稍减，仍失眠、入睡困难，心悸手抖。舌尖红、苔薄黄，脉左细。上方去菖蒲，加黄连6 g、上肉桂1 g，再进14剂。三诊：药后入睡较前好转，能睡4 h、多梦，心悸、手抖好转，已无烦躁，二便调，舌尖红、苔薄白少津，脉沉细。肝旺渐消，阴津未复，以柴胡疏肝散合百合地黄汤化裁：柴胡10 g、白芍15 g、当归10 g、川芎6 g、干地黄15 g、炒枣仁15 g、远志10 g、菖蒲10 g、夜交藤30 g、牡丹皮10 g、百合15 g、生龙牡各30 g，水煎服，7剂。四诊：药后夜能睡5～6 h，睡眠较前踏实、梦减少，大便稍干，小便调，舌红、苔黄脉细小数。上方加玄参30 g，再进7剂。后以加味逍遥丸合杞菊地黄丸调理收功。

按：《医宗必读·恐》云：“魂藏于肝，肝藏血……衄血多，则魂失养，故交睫即魇”。本例病起于产后，产时失血，加之哺乳，致肝血亏虚，血不养心则失眠、心悸；久受失眠困扰，心情不舒，肝气郁滞，气郁化热致烦躁口渴；津血同源，血虚则汗少恶寒，肝血不足则视力下降。舌脉为血虚肝热之征。故以补肝汤合酸枣仁汤补肝柔肝、兼清内热；二诊患者主诉平平，但从舌苔由黄厚转为薄黄看，应是药对病机，不必草率更方，因中医调制失眠，不同于速效的安眠剂，应从纠正脏腑阴阳气血的盛衰着手，一俟纠正则疾病不易复发，这也是高师小量缓图学术思想的具体体现。正如 《景岳全书·不寐·论治》所说： “无邪而不寐者，……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣”，故仍以原法进退；后期在养肝、柔肝基础上酌加疏肝之品，以恢复肝之条达之性，如是肝血得充，肝阴得复，肝魂得藏，失眠得缓。

3 疏肝和胃，胃气和则魂安

病例3：患者，女性，61岁，2年前因卵巢癌行卵巢摘除术，术后出现体虚乏力，失眠，每晚服舒乐安定2 mg方能入睡。近半年因生气失眠加重、夜眠易醒、醒后不易再睡，入睡尚可，伴头痛眩晕，头鸣时作，胃胀泛酸，纳谷呆滞，口干口苦，二便调。舌淡红、苔黄腻，脉胃滑肝弦。既往有高血压病、胆囊炎史。辨证为肝胃不和之失眠，治以疏肝和胃、健脾燥湿之法，予柴平散合半夏泻心汤化裁：柴胡10 g、白芍15 g、枳实10 g、青陈皮各10 g、厚朴10 g、苍白术各10 g、藿荷梗各10 g、焦三仙各10 g、干姜6 g、黄连5 g、半夏9 g、黄芩10 g、党参10 g，水煎服7剂。二诊：口干口苦减轻，仍夜眠不实，午后胃胀泛酸，少腹怕凉，纳谷呆滞，大便不畅，小便尚调。舌淡胖裂纹，脉胃滑肝弦。湿邪渐去，心神未宁，去藿荷梗、黄连，加炒枣仁15 g，继进7剂。三诊：夜寐转好，较前睡实，腹胀稍减，纳谷渐增，时有头晕头痛，大便已畅。舌尖稍红，口干，脉胃滑。湿邪已去，胃热未除，故去干姜、党参、焦三仙，加牡丹皮10 g、钩藤15 g、谷麦芽各15牡g，再进7剂。以后在此方基础上加减，共服药42剂，失眠好转，胃胀消失，以院内制剂 “温胆宁心颗粒”收功。

按：《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”本例病起于术后，正气亏虚，心失所养，故失眠乏力；加之生气，心情不畅，七情所伤，首犯于肝，肝气横逆犯胃，胃失和降，则 “胃不和卧不安”，出现失眠加重，胃胀泛酸，纳谷呆滞等胃气上逆之象；郁久化热生湿，故口干口苦。舌脉又为脾虚夹湿之征。故以柴平散疏肝解郁，健脾燥湿，半夏泻心汤化湿和胃，调和中焦气机，湿去郁消，气得升降，诸症悉平。

4 利胆清热，痰热清则魂返

病例4：患者，男性，41岁，3个月前因离婚出现失眠，入睡难，易惊醒，醒后不易再睡，曾服宁心安神等中药效不显；伴思虑忧愁，烦躁不安，胸闷善太息，盗汗如洗，稍动则自汗出，口苦耳鸣，胃脘胀闷，纳谷呆滞，二便调畅。舌颤稍红苔浊，脉左尺沉细、寸大，右关滑稍大。辨证为胆郁痰热之失眠，治以清热除烦、化痰和胃。方用黄连温胆汤合安神定志丸、交泰丸化裁：竹茹10 g、枳实10 g、半夏9 g、陈皮10 g、茯苓10 g、黄连6 g、肉桂1 g、炒酸枣仁15 g、远志10 g、菖蒲10 g、白芍15 g、合欢花10 g、生龙牡各30 g，水煎服7剂。二诊：药后自汗减少，仍夜眠欠安，盗汗，烦躁不安，二便调。舌尖红、中有裂纹、苔薄，脉左关大。上方加牡丹皮10 g，继进7剂。三诊：夜眠时好时坏，夜醒次数减少，自汗消失，仍有盗汗，心烦急躁，近日咳嗽无痰，舌尖红、苔薄黄，脉关右滑。予丹栀逍遥散合百合地黄汤加减：柴胡10 g、白芍15 g、当归10 g、干地黄15 g、百合15 g、牡丹皮10 g、炒栀子6 g、炒枣仁15 g、远志10 g、菖蒲10 g、云苓15 g、生龙牡各30 g，水煎服7剂。四诊：夜寐转好，已能入睡，梦减少，偶有盗汗，情绪稳定，咳嗽减轻，咯吐少量稀痰，口干咽痒，小便稍黄，大便调。舌稍红、有齿痕、苔薄白，脉细。上方去牡丹皮、炒栀子、菖蒲、云苓，加黄柏10 g、半夏9 g、陈皮9 g，再进7剂。以后在温胆汤基础上调治4周，化痰以陈皮、半夏、枳实、竹茹、远志、菖蒲、胆星进退，清热以炒栀子、黄连、牡丹皮、生地黄加减，失眠好转，自汗、盗汗均消失，咳嗽亦愈。

按：《证治要诀·虚损门》云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐……皆是胆涎沃心，以至心气不足。唯当以理痰气为第一要义。”本例失眠是由于家事不遂，忧思气结，肝胆郁滞，木郁不达，郁而化火生痰，扰乱神魂所致。黄连温胆汤有清肃胆气、顺降胃气、清热化痰、升清降浊之功能。方中并无峻补猛攻之品，而是以平和中正之剂调理人身阴阳、气血、脏腑之功能，恢复胆腑中正温和之气。具有化痰而不过燥，清热而不过寒之特点，为高师治疗失眠的常用方剂；二诊胆热未尽，加丹皮以清胆热；三诊出现咳嗽无痰，显为肝火犯肺所致，故予丹栀逍遥散合百合地黄汤加减以清肝泻火，养阴润肺；四诊舌质及脉象有脾虚之征，故加陈皮、半夏以健脾，并加黄柏以清小肠火，以使火去心安。本例辨证环环相扣，尤重舌脉等细微差异，虽治失眠，却不是镇静安神药的堆砌，而是把握胆郁痰热这一病机关键，清热而不过用苦寒，化痰而不伤正，以平正之剂使热清、痰化、魂返、神安。

Prof.GAO Ronglin’s Experience in TCM Treatment of Insomnia by Ad justment Physiological Functions of the Liver and the gallb ladder

Liu Zonglian，Gao Zutao，Li Ping.*Departmentof General，Guang’anmen Hospital China Academy of Chinese Medical Sciense，Beijing 100053，China

This paper gives Prof.GAO Rong-lin’s experience in TCM treatment of insomnia by adjustment physiological functions of the liver and the gallbladder.These specific treatmentmethods include clearing liver-fire、nourishing liver-yin、tonifying liver-blood、relieving the depressed liver and clearing away gallbladder heat.

Clinical experience of well-known doctor；Insomnia；TCM therapy；GAO Rong-lin

100053北京，中国中医科学院广安门医院综合科（刘宗莲、李萍）；100120北京市西城区德胜社区卫生服务中心（高祖涛）

刘宗莲，E-mail：liuzonglian＠sohu.com