基于秩和比法付费管理效果评价*

程寿锦 赵一林

按病种付费是医院根据单病种付费标准对单一病种从确诊入院、经检查治疗到治愈出院整个治疗过程收取定额医疗费用，是控制住院费用不合理增长而采取的一种打包付费管理办法。2010年6月我院临床路径全部实现电子化，2012年我院被临沂市卫生局指定为三级医院首批按病种付费试点单位，通过两年的运行，我院在按病种付费管理方面探索了一套切实可行的管理办法，并取得了良好效果，在省内外产生了一定影响。本文采用秩和比法对纳入按病种付费试点的17个病种进行了综合评价，旨在探讨按病种付费管理的综合评价方法，为单病种管理提供科学依据。

资料与方法

1.本文数据资料来自医院信息系统(HIS)，数据真实可靠。该资料设置三个分析指标，分别是人均住院费用、人均药品费用、药品费用占总费用比例，每个指标包括2009年实施临床路径管理之前、2011年实施临床路径管理后、2012年实施按病种付费管理三组数据。资料选取了按病种付费的17个单病种。为了使数据具有可比性，对原始数据中出现的调价项目按现在的价格标准进行了统一替换。

2.本文采用秩和比法对数据资料进行统计分析(使用软件STATA 11.0)。

计算与分析

1. 原始数据资料包括17个单病种人均住院费用、人均药品费用、药品费用占总费用比例2009、2011、2012年的数据，表1仅列出人均住院费用的具体数据。

表1 17个单病种人均住院费用统计表

2.计算

编秩：秩和比能表明不同计量单位多个指标的平均综合水平，是一个高度概括的综合指数。本文根据17个单病种的三组数据分别进行横向编秩。由于本例中的费用属于低优指标，因此进行反向编秩，秩次越高说明费用越低，病人的受益程度越高。

计算秩和比：RSR=∑R/ (m*n)，m为指标数，n为组数，R为各组数据的秩次。RSR越高，代表情况越好。本文先按照人均住院费用、人均药品费用、药品费用占总费用比例这三个指标分段计算RSR，然后再将各段的RSR进行合并，求得总的RSR。

计算RSR的置信区间：由于RSR区间是(0,1)，可以认为是比例，因此对RSR进行平方根的反正弦变换，变换公式为y=sin-1(RSR)1/2，可认为y近似于正态分布。Sy=(820.7/N)1/2，N为格子数，本例中为51。本文令置信度为95%，则y的可信区间是：y±1.96Sy。

推断结论：对比置信区间，如果重叠部分超过一半，接受H0，说明各组数据在a=0.05时差异不显著；如果重叠区域小于一半，则拒绝H0，说明各组数据在a=0.05时差异显著。

3. 临床路径和按病种付费管理的RSR分析

根据表1数据，得出表2中的RSR和置信度为95%的置信区间。由表2可知，按病种付费管理的RSR=0.9835，远高于临床路径管理的0.6601和管理前的0.3399，并且，从y的95%的置信区间看出，实施临床路径管理前和实施临床路径管理后的区间略有交叉，但和按病种付费管理的置信区间无交叉，说明临床路径管理和按病种付费管理比未实施任何措施前均有显著效果，但按病种付费管理更优于临床路径管理。

表2 临床路径管理和按病种付费管理的RSR比较

4.三项费用指标的变动趋势分析

由原始数据可以看出，从实施临床路径管理前、临床路径管理到按病种付费管理，17个单病种的人均住院费用、人均药品费用、药品费用占总费用比例都呈下降趋势，说明单病种临床路径管理和按病种付费管理效果显著，单病种质量管理符合三级医院质量管理要求，做到了持续改进。人均药品费用和药品费用占总费用比例是体现三级医院医疗水平的重要指标，这两个指标的持续下降，说明医院对药品的管控力度大，临床医生能够按照国家要求积极使用普药和目录内用药，滥用药品的现象得到有效遏制。

讨 论

秩和比法是一种简易、直观、实用、有效的统计方法，在数据资料不呈正态分布或者不知道是否呈正态分布时都可以使用，对数据资料的类型要求低，另外该方法还能区分微小差异，分辨能力强，在原有信息的基础上起到良好的校正作用。虽然秩和比法不受数据资料分布的条件制约，但组数为2组或几组时应计算RSR的平方根反正弦代换或反双曲正切代换值的可信区间，然后再判断组与组之间是否具有显著性差异[1]。为提高秩和比法的使用价值，在用秩和比法对各种质量指标进行分析时，要多选择代表性强、灵敏度高的指标，以便为医院管理和决策提供更加可靠、详实的依据。

2012年我国启动了第二轮医院评审，这次三级医院评审的一个显著特点就是管理工具的使用，在分析检查数据时，要充分使用管理工具以体现各项工作持续改进。秩和比法是分析数据资料持续改进最好的管理工具之一，对医疗质量、护理质量、管理效率、绩效、财务管理等数据资料都可运用该方法进行分析，因此医院工作人员特别是管理人员要善于学习和使用秩和比法。

参 考 文 献

1.宋险峰，孙爱峰.秩和比法在医院医疗质量综合评价和因素分析中的应用.中国卫生统计，2006,23(4)：354-355.

2.田凤调.秩和比法的应用.北京：人民卫生出版社，2002.