基于人口和地理二维分布公平性的山东省公共卫生资源配置研究*

潍坊医学院公共卫生学院(261053) 王在翔 范俊杰

卫生资源的合理配置是卫生事业可持续发展的基础，其配置的公平性直接影响到全体社会成员的健康权益和卫生利益[1]。我国现存的公共卫生资源在数量和质量上均不能满足现阶段人民群众对卫生服务的要求。保障社会公共资源配置的公平性是国家的核心理念，促进公共卫生资源在不同人群、不同地区之间配置的公平性也是普遍的趋势[2]。本研究充分考虑人口特征和地理特征两方面因素，分析山东省近12年来公共卫生资源的配置及其公平性。

资料与方法

1.数据来源 数据来源于2002年至2013年山东省统计年鉴。从中选取山东省17地市2001-2012年年末总人口数(万人)、各地市面积(平方千米)、床位数(张)、卫生技术人员数(人)、医生数(人)、护士数(人)等。

2.方法 洛伦兹曲线和基尼系数是经济学中用来评价收入公平性的指标，本研究借鉴其公平性指标，考虑人口分布和地理分布两方面情况研究卫生资源主要指标配置的公平性。卫生资源的指标一般有卫生机构、床位、卫生技术人员等。

洛伦兹曲线(Lorenz curve)在经济学中用来反应收入分配的不平等程度。其在卫生领域的应用则是将不同地区或人群划分成一些不同的等级，绘制直角坐标系，X轴为各等级的地区面积或人口数的累积百分比，Y轴为各等级包含卫生资源的累积百分比，然后连接各个点，得到Lorenz curve。其曲线弯曲程度，代表卫生资源配置的公平程度，弯曲程度越小，其配置的公平性越高。

基尼系数(Gini coefficient)是用来综合考察居民内部收入分配差异的一个重要分析指标，其具体值为Lorenz curve与y=x所围面积与x轴、y=x、x=1所围三角形的面积比。Gini coefficient公式：

G=2×(0.5-S)

其中Xi(i=1,2,…,n)为地区面积或人口数累积百分比；Yi(i=1,2,…,n)为卫生资源拥有量的累积百分比，Y1,Y2…Yn系按照公共卫生资源百分比由小到大排序后累积；S为Lorenz curve与x轴，x=1所围面积；其中X0=0，Y0=0，n为地区数，且 0≤G≤1。

目前尚没有专门的针对卫生领域基尼系数的评价标准[1]。一般认为将0.4作为收入差距的警戒线，G<0.3为公平性较好，0.3-0.4之间为正常状态，0.4以上则为警戒状态，大于0.6则为高度不公平状态[3-4]。

文中Lorenz curve，Gini coefficient以及所用图表均采用Excel 2007进行计算、绘制。

结果及分析

1.各地区基本情况

山东省面积157126.31平方千米，2012年底人口9684.87万人，全年生产总值50013.24亿元，共有地市17个。其中面积最大，人口最多的为临沂市，而地区生产总值最高的为青岛市；相对2001年全省人口9024.27万人，全年生产总值9610.28亿元，人口增加660万人，地区生产总值增长近5倍。结果见表1。

2001-2012年全省总人口整体增长。2001-2004年各地市区人口增长较为平稳，2005年出现小范围波动，人口出现轻微的变动，济南、青岛、淄博和烟台等地有显著的增长趋势，相反在济宁、泰安、临沂等地则有较显著的下降；但是山东全省人口总体则是缓慢增长。2005年之后全省人口稳定缓慢增长，截至2012年底，山东省总人口9684.87万人。

表1 2012年山东省17地市基本情况

2.各地区公共卫生资源情况

(1)卫生机构及床位 全省卫生机构数量平稳增长，截至2012年底，有近6.7万家；并在2010年全省卫生机构突增，这可能因为山东省2010年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民，与之配套的基层医疗卫生服务机构以及相应设施的完善，故出现卫生机构数目突增现象。山东省卫生机构床位由2001年-2012年稳步上升，截至2012年底共有床位47.38万张。其中青岛、济南、临沂以及泰安等地在2005年前后床位数上升幅度大。莱芜、日照、枣庄三地卫生机构床位总体增加不大。

(2)卫生人员 山东省各地区卫生技术人员整体呈现上升趋势，同时各地医生、护士人员数也出现类似的趋势。其发展趋势类似床位数发展趋势。截至2012年底卫生人员数量约53万人。其中潍坊、青岛、烟台、滨州、临沂、济宁等地卫生人员数上升比较明显，以潍坊最高。在卫生人员、医生及护士中，东营在2003年出现下降，并且卫生机构床位也出现下降，这可能与2002年的“非典”和2005年的“禽流感”的爆发有关，重大新型传染病疫情爆发，设立临时监督监测点，对卫生机构进行整改，非法以及不合格的卫生机构进行取缔；或者可能东营市地区卫生机构的统计不完全所致。

3.各地区公共卫生资源配置情况

(1)人口分布基尼系数 2001年人口分布特征Lorenz curve图及2001-2012年人口分布基尼系数图，见图1～2。由图2可知，2001年至2012年山东省公共卫生资源人口分布的Gini coefficient在警戒线0.4以下，表示其公共卫生资源配置的公平性较好，且床位和卫生人员的基尼系数低于卫生机构，表明其配置的公平性要优于卫生机构。无论是卫生机构、床位还是卫生人员，其基尼系数均出现下降趋势，表明配置的公平性逐渐趋向合理。

图1 2001年山东省卫生资源人口分布洛伦茨曲线图

图2 2001-2012年卫生资源基尼系数曲线图(人口特征)

(2)地理分布基尼系数 2001年地理分布特征Lorenz curve以及2001-2012年基尼系数见图3～4。由图可知，2001年至2012年山东省公共卫生资源地理分布的Gini coefficient亦均在警戒线0.4以下，表示其地理分布的公共卫生资源配置公平性相对较好，且床位和卫生人员的基尼系数均低于卫生机构，表明其配置的公平性要远远优于卫生机构。同样无论是卫生机构、床位还是卫生人员，其基尼系数均出现下降趋势，表明配置的公平性逐渐趋向合理。

图3 2001年山东省卫生资源地理分布洛伦茨曲线图

图4 2001-2012年卫生资源基尼系数曲线图(地理特征)

由图2和图4可知，山东省的卫生机构、床位、卫生技术人员、医生、护士在人口特征和地理特征方面发展趋势大致相同，其中卫生机构的基尼系数出现明显的下降，其公平程度呈上升趋势，卫生技术人员(主要包括医生和护士)发展相对较平稳，就总体而言公共卫生资源配置地理特征方面要略差于人口特征。卫生机构在2002年和2010年出现两次明显的下降，前一次在2002年全国“非典”爆发后，建立大量的临时疫情监测检查机构来控制其发展，后一次则是与2010年山东新型农村合作医疗的完善，与之的配套设施机构的健全有关。

讨论与建议

1.本次研究显示，山东省2001-2012年各地区公共卫生资源人口特征和地理特征的基尼系数都在警戒线0.4以下，表明无论是人口特征还是地理特征其公共卫生资源配置公平性均较好，但是地理特征的基尼系数略大于人口特征，说明公共卫生资源人口特征配置的公平性要优于地理特征。我国长期衡量并分配卫生资源的主要指标为每千人口资源拥有量，而每千人口资源拥有量并没有将地理特征考虑在内，导致医疗卫生资源多集中在人口密集、流通大、经济发展较好的大中型城市，对于相对贫困落后、人烟稀少的乡镇、农村则较缺乏。基层卫生机构作为医疗卫生机构的基础，负担着广大农民群众和低收入阶层的基本卫生保健，基层卫生机构缺乏，必将导致广大社会成员享受卫生服务的不公平，严重影响卫生服务的质量和满意度。因此政府卫生部门在制定和实施卫生规划时，应在考虑人口特征同时充分考虑地理特征，以满足不同地区人群对卫生资源的需求，同时解决卫生服务的可及性问题。只有提高卫生资源配置人口特征公平性的同时提高地理特征公平性，才能更好地充分实现“人人享有卫生保健”的全球目标。

2.全省17地市公共卫生资源配置人口特征以及地理特征的基尼系数均出现下降趋势，以卫生机构的基尼系数降低最为明显，均降至0.1以下，其他降低相对较小，表示卫生资源的配置公平性在趋向更公平的方向发展。本研究表明，卫生机构配置的公平性无论是从人口特征还是地理特征，均出现明显的下降趋势，最近几年的陡降与卫生机构数的突增有关，但是床位、卫生技术人员(医生、护士)的基尼系数自2002年后下降相对不明显。2002年 “非典”爆发，与之相结合的各种公共卫生资源均大量投入，同时表明山东省各地区近十年来均在加大卫生资源的投资，尤其是新型农村合作医疗配套的基层卫生机构、社区卫生服务站、卫生室的建立和完善，但是床位、卫生技术人员的投入相对落后不足，或分布不均匀，多集中在大中型医院。因此下一阶段卫生行政部门应保证其他资源的同时加大卫生技术人员、床位的投入，同时建立基层医疗卫生机构和高层医疗卫生机构医学人才的双向流动机制，并制定相应的基层工作激励政策，消除医学人才走向基层后无法回到高层卫生机构的忧虑，同时提高基层机构的医疗技术水平和服务质量[5]。

3.建国以来我国公共卫生医疗事业的不断发展，卫生资源数量的稳步增长，使越来越多的社会成员获得相同的卫生服务，近几年来卫生政策的研究者和决策者越发注重卫生服务的公平性。目前山东省人口9684.87万，人口庞大，对卫生服务的需求自然也较高，在将来医疗卫生系统的发展中，保证卫生资源配置人口特征和地理特征公平性的前提下，怎样进一步提高卫生服务的公平性，提高其满意度和服务质量，以获得更加健全、高效的医疗卫生体系，需要引起管理部门足够的重视。

另外，现阶段引用洛伦茨曲线及基尼系数应用到卫生领域，其评价标准均借鉴经济学标准，并不能全面客观地来评价卫生资源配置的公平性，因此卫生领域有关基尼系数应用的专用评价标准也是亟待研究和解决的问题；并且我国衡量并分配卫生资源的主要指标为也有待去研究，过去长期应用的“每千人口资源拥有量”这个指标已不能满足目前广大社会成员对卫生资源的需求，应该探索新的指标或者结合更多的指标来更好地指导和评价卫生资源的配置情况，以推动我国卫生服务的更好发展。

参 考 文 献

1.杨柳桦,钟鸣,杨建南.成都市14个区县卫生资源配置的公平性分析.现代预防医学，2009,36(4):673-675.

2.李燕凌,李立清.卫生公共产品资源配置公平性研究.中央财经大学学报，2010(10):16-20.

3.李杰,徐凌忠,邱亭林，等.东营市卫生资源公平性研究.现代预防医学，2003,30(6):799-801

4.郭清,王小合,李小惠,等.Lorenz曲线和Gini系数在社区卫生服务资源配置公平性评价中的应用.中国卫生经济,2006,25(1): 50

5.郭振友,石武祥.2000-2008年广西县级卫生资源配置的公平性研究.中国卫生统计，2012,29(2):224-225,228.