中医分型辨治广泛性焦虑障碍及病案举隅

赵宏波 李娜 李晓娟 白晓晖 李静 白明华 金钟晔 陈家旭

·临床经验·

中医分型辨治广泛性焦虑障碍及病案举隅

赵宏波 李娜 李晓娟 白晓晖 李静 白明华 金钟晔 陈家旭

近年来，广泛性焦虑障碍发病率逐渐升高，严重影响着患者的生活质量，越来越受到学界的关注。现有的药物治疗存在一定的耐药性和不良反应。本研究团队认为，该病病机主要以肝郁气滞、心脾两虚、阴虚内热为本，瘀、热为标，病位多责之于肝、心、脾、肾。治疗上以疏肝为本，兼以益气养血，补肾健脾，清热活血，临床应用审证求因，疗效确切。

广泛性焦虑障碍； 分型辨治； 病案

现代社会，人们由于工作压力增大，生活节奏加快，容易处于各种各样的急慢性应激环境中，长此以往，就会出现轻重不等的焦虑抑郁。广泛性焦虑障碍是以持续、过度、难以控制的担忧为特征的慢性焦虑障碍，常伴有精神或躯体症状。流行病学研究表明，该病的社区发病率为1%～3%，终生患病率为6%。大多数患者至少同时伴有一种其他精神障碍，主要是抑郁[1]。

究其病位，古代医家多认为与肝、胆、心、肾有关，如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之。”《内经》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问·举痛论》：“时惊……是肾不足也。”《诸病源候论》：“夫奔豚气者，肾之积气。起于惊恐、忧思所生。”临床辨证分型也多有不同，沈洁等[2]对焦虑病人进行心理学量表和中医辨证测评，发现肝郁痰阻型最多，其次是肝郁气滞型；郭蓉娟等[3]进行中医症状学调研，通过对78例广泛性焦虑和78例非焦虑患者进行统计分析，结果发现该病中医证型主要涉及气郁化火、心脾两虚、肝阴亏虚、肝气郁结、心胆气虚、血行郁滞、痰气郁结，其中气郁化火型最多；李涛等[4]采用多元统计方法分析中医症状、证型分布特征，通过聚类分析将临床的10多种证型简化为5种证型，分别为：肝郁气滞夹痰型、肝郁脾虚型、阴阳失调型、肝肾阴虚夹痰型、心脾两虚型。其中心脾两虚型最为多见，而肝郁气滞夹痰型最少。

综合各家报道，再结合临床收集到的病例，本研究团队认为，肝郁气滞、心脾两虚、阴虚内热证为广泛性焦虑障碍的三个基本证型，其中，又以肝郁气滞证为主证。因此，临床治疗焦虑，主要从肝郁着手，常用方剂为逍遥散化裁。又因广泛性焦虑障碍多表现为精神高度紧张，惶恐不可终日，伴胁肋疼痛、头晕目眩、失眠多梦等身体不适，因此，安神定志、平肝潜阳药物也应常常贯穿其中。当然，治病求本，在改善临床症状的同时，还应明辨病机，仔细分析，从而达到阴阳气血平衡，真正消除疾病。中医辨治广泛性焦虑障碍探讨如下。

1 以肝郁气滞为主证

肝脏体阴而用阳，肝喜条达。各种急慢性应激可导致人情绪波动、压抑，使肝失疏泄，肝郁气滞，患者出现心烦易怒，两胁胀痛，胸闷气短，喜叹息等症状，如不及时治疗，肝气横逆易犯脾脏，出现肝脾不和；脾主运化，肝气犯脾则脾失运化，水湿潴留，日久易生痰化浊，食物水谷失于运化则易食滞于胃，腑气不通，《内经·逆调论》云：“胃不和则卧不安。”临床主要表现为胃脘胀痛，便秘或溏泄，痰多，失眠多梦等；肝郁日久亦可化火，肝火上灼，扰动心神，表现为心悸心烦，口苦咽干，情绪急躁，头晕目眩等。因此，治疗上主要应以疏肝解郁为主，方药以逍遥散化裁；肝脾不和应以疏肝健脾为主，如遇肝胃不和则应兼顾和胃降逆，方药主要以柴苓汤为主；肝气郁久化火则应疏肝清热，热入营血者，则配伍清营凉血之品，如：焦栀子、牡丹皮、侧柏叶、淡竹叶、生荷叶等，方药以丹栀逍遥散化裁。

临床验案：

案1：患者，女，31岁，2012年5月来诊。主诉：半年来心烦易怒，食欲不振，两胁胀痛，偶有情绪低落，乳腺胀，夜眠差。曾在外院诊疗，诊断为轻度焦虑障碍，给予苯二氮卓类药物治疗，效果欠佳。患者舌淡红苔薄白，脉弦滑。辨证为肝郁气滞证，兼有脾胃不和。治疗当以疏肝理气，健脾和胃为法。方药以逍遥散化裁，柴胡9 g、黄芩12 g、白芍12 g、当归15 g、木香9 g、香附9 g、鸡内金15 g、炒白术12 g、茯苓15 g、山药15 g、炒麦芽15 g、陈皮10 g，7剂，水煎服。

一周后复诊，不适症状较前缓解，继以原方再服两周。

案2：患者，女，56岁，2012年4月来诊，主诉：近1年来生气后容易情绪激动，胸闷气短，急躁易怒，夜间难以入睡，睡后易醒，善太息，口苦目赤，曾在心理门诊就诊，但易反复，患者舌红苔少，脉弦数。辨证为肝郁气滞，郁久化火证。治疗当以疏肝理气，清肝泻火为法。方药以丹栀逍遥散化裁，柴胡9 g、黄芩12 g、栀子12 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、百合10 g、玫瑰花10 g、炒酸枣仁15 g、柏子仁15 g、生龙齿先煎20 g、 川芎15 g、丹参12 g，7剂，水煎服。

服药一周，患者诸证皆减，但仍有难以入睡，睡后易惊，乏力气短，口干，舌红少苔，脉弦细。患者患病日久，加之火旺伤阴耗气，故有患者气短乏力，口干，因此，在原方基础上，加用滋阴补气之品，方药如下：柴胡6 g、黄芩9 g、生黄芪12 g、党参10 g、百合10 g、玫瑰花10 g、炒酸枣仁12 g、柏子仁12 g、夜交藤15 g、石斛15 g，14剂，水煎服。随访1月，患者诸症消失，无不适。

按 该病多因患者生气或情绪波动后出现，肝失疏泄，两胁胀痛，心烦易怒，紧张焦虑。逍遥散中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝活血，白术、茯苓健脾祛湿，促进脾脏运化，炙甘草补中益气，配以薄荷解郁。如遇患者病程较久，肝郁化火者，给予牡丹皮、栀子清热化火。临床上，本研究团队曾对逍遥散和柴胡疏肝散进行过对比观察，发现逍遥散效果更佳。究其原因，柴胡舒肝散主要用于肝郁气滞，兼有瘀血阻滞的实证，其行气力量较大；而逍遥散疏肝兼有健脾，养血和营，适用于临床上更多见到的虚实夹杂证。

逍遥散及其化裁方不但可以用于情志疾病，近年来，适应症范围更是扩大到了内分泌、心血管、消化等多个疾病领域，常见有临床观察报道。

2 心脾两虚，气血不足证

心藏神，主神志。心血充盈则精神振奋，神志清晰，思维敏捷，心血不足则心虚胆怯，处事易惊，健忘，失眠多梦，乏力气短，心悸汗出。脾主运化水谷精微，水液代谢，《素问》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾气虚则运化无力，气血生化无源，易波及其他脏腑，故《慎斋遗书》云：“脾胃一伤，四脏皆无生气。”本研究团队临床所见焦虑症不仅表现为实证，亦有很多以虚证为主。治疗上应以补气养血，宁心安神为主，方药主要以归脾汤或生脉散化裁，同时配伍行气活血之品，从而达到补而不滞，通补兼顾的效果。

临床验案：

案3：患者，女，53岁，2011年6月来诊，患者大半年来无明显诱因紧张害怕，心悸气短，全身乏力，汗出较多，心烦，右胁下胀，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。根据患者临床表现及舌脉，一派虚象，辨证为心脾两虚证，治疗以归脾汤化裁，方药如下：生黄芪18 g、太子参12 g、远志10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、麦冬12 g、五味子6 g、炒酸枣仁12 g、柏子仁12 g、生地黄10 g、熟地黄10 g、香附9 g、木香12 g，大枣3枚，7剂，水煎服。

一周后复诊，患者仍自觉紧张害怕，右侧胁肋部不适，胸闷气短，胃脘部皮肤发紧，夜眠差、汗出症状缓解，舌淡红，苔白腻，脉沉涩。患者症状较前改善，但仍有脾虚痰湿阻滞，气血不足而有瘀血，因此，治疗上减少安神定志之品，增加健脾祛湿，疏肝行气，活血药物，方药如下：生黄芪30 g、太子参15 g、麦冬15 g、五味子6 g、远志10 g、丹参12 g、川芎9 g、枳壳16 g、炒白术6 g、川楝子6 g、杜仲10 g、佛手10 g，7剂，水煎服。

三诊，患者诸症缓解，仍有胁肋部胀，腹胀呃逆，纳差，舌淡红，苔白腻，脉沉。原方基础上给予疏肝理气之品，以促进疾病恢复，方药：生黄芪18 g、太子参12 g、麦冬12 g、青皮10 g、 远志10 g、丹参12 g、川芎9 g、枳壳6 g、炒白术6 g、柴胡6 g、生地黄12 g、佛手10 g，10剂，水煎服。后电话随访，患者无不适，症状消失。

按 该类患者多年龄偏大，或素体亏虚，或劳累过度，脾虚化源不足，气血亏虚，心失所养。归脾汤中黄芪、龙眼肉补益脾气，兼养心血，人参、白术、当归辅助君药增强益气养血功效，茯神、酸枣仁、远志宁心安神，改善睡眠，木香行气，使补而不滞，甘草调和诸药。全方补中有通，攻补兼施，调和气血。

相对于既往文献对该病病位的认识，本研究团队更注重脾脏在焦虑中的作用。《三因方》云：“脾主意与思，意者，记所往事，思则兼心之所为也。”《类经》云：“脾为谏议之官，知周出焉，脾藏意，神志未定，意能通之……劳倦过度，则脾神散失矣。”脾藏意，意可周虑诸事；脾主思，属思维意识活动，又主情感之思，与情志关系密切。同时，脾为后天之本，气血生化之源，是情志活动的物质基础，脾虚则水液精微运化不足，机体失养，脏腑功能失调，表现为一派虚象。此外，脾胃处中焦，脾升胃降为气机之枢，对情志活动也起着调衡作用。

3 肾阴亏虚，虚热内扰，甚则阴虚阳亢证

肾为先天之本，阴阳之根，水火之宅。肾阴不足则虚火内扰，心火失济，水不涵木则肝阳上亢，临床表现为过分紧张，容易担心，腰酸腰痛，潮热盗汗，呼吸急促，头晕目眩，甚则肢体震颤等等。该类患者多见于中老年人群，或是生活作息不规律，常常熬夜，或房事过度，饮酒无节制者。治疗应当根据具体的病机对症治疗，以滋补肾阴为主，辅以清热凉血，平肝潜阳之品。

临床验案：

案4：患者，男，45岁，主诉平时工作压力较大，饮食作息时间不规律，近半年来精神紧张，腰酸痛，眠差梦多，常梦到工作失误，易惊醒，盗汗，偶有头晕头痛，双目干涩，曾口服5-羟色胺再摄取抑制剂药物，但因健忘不能按时服用，患者舌红苔白，脉细数。辨证为肝肾阴虚，虚热内扰，治疗应以滋补肝肾，清热为法，方药以一贯煎或二至丸合丹栀逍遥散化裁，生地黄15 g、麦冬15 g、石斛15 g、柴胡9 g、黄芩12 g、牡丹皮12 g、栀子12 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、生侧柏叶15 g、赤芍12 g、百合10 g，14剂，水煎服。

两周后复诊，患者头晕头痛好转，腰酸痛减轻，但仍有精神紧张，盗汗，多梦易醒，双目干涩，舌红少苔，脉细涩。患者阴虚内热，热邪烧灼，津亏血少，治疗上应继续滋补肝肾之阴，凉血活血，安神定志。方药如下：柴胡9 g、黄芩12 g、栀子12 g、牡丹皮12 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、玫瑰花10 g、生地黄12 g、玄参10 g、麦冬12 g、石斛15 g、炒酸枣仁15 g、柏子仁15 g、赤芍12 g、白芍12 g、当归12 g、红花10 g，14剂，水煎服。两周后电话随访，患者诸症缓解，嘱其放松心情，适当运动，规律生活习惯。

按 该证型常见于年龄偏大的患者，由于平时工作、生活中养成的一些不良习惯，日久及肾，肾为先天之本，肾阴不足则易阴虚内热，肝阳上亢，患者常有精神紧张、口眼干燥、腰酸腰痛等不适。治疗上给予生地黄、麦冬、玄参、女贞子、墨旱莲等养阴生津，牡丹皮、赤芍、红花活血凉血，另配伍安神定志药物，缓解症状。

肾与情志的关系表现在，一方面，肾在情志属恐，《灵枢》云：“肾足少阴之脉……气不足则善恐。”肾虚在临床常表现为紧张不安，过分警觉，容易担心；另一方面，“五脏所藏……肾藏志”，“志”有广义和狭义之分，广义的“志”泛指各种精神和心理活动，而狭义的“志”指记忆力、意志力等。在上述病例中，该患者不仅表现为焦虑紧张，担心警觉，而且伴有记忆力下降，抗压能力减低，皆与肾脏关系密切。

4 结语

古代医籍虽未明确提出焦虑，但在“郁证”、“心悸”、“怔忡”等疾病中已有笼统论述。到近现代，随着人们对疾病认识的不断提高，焦虑症作为单独的病种越来越受到关注，有不少医家对该疾病的病因、病机、辨证论治提出自己的认识和见解。其中，有医家认为该病属单纯的实证或者虚证，也有医家认为该病以虚实夹杂为主。

本研究团队[5]认为在治疗焦虑症过程中应特别注重肝脏的作用，疏肝几乎在各个证型的治疗中均可见到。情志疾病多由肝起，肝气不疏则气机郁滞，气血是人体的物质基础，肝不但为气血调节之枢，而且为五脏万病之贼。肝气不舒最易横逆犯脾、犯胃，临床上表现为大便不爽、食欲不振、身体消瘦、乏力等，因此，在治疗主证的同时应兼顾脾胃。

心脾两虚证临床上也多见到，治疗上不光要给予补气养血，还应疏肝行气活血，调畅气机，疏通血脉。此外，对于肾阴亏虚者，发现临床上除心肾不交证外，还多见肝阳上亢证，治疗上在滋补肾阴的同时，还要平肝潜阳，必要的时候少加一点清热凉血之品，效果更佳。

[1]李清伟，吴文源.加拿大精神病学学会“广泛性焦虑障碍”临床诊疗指南[J].国际精神病学杂志，2008,35(2)：103-107.

[2]沈洁，张谦，潘能荣，等．焦虑、惊恐和抑郁病人的中医辨证分型[J]．青岛大学医学院学报，2009，45(2):113-118．

[3]郭蓉娟，王颖辉，韩刚，等．广泛性焦虑症的中医症状学调研[J]．北京中医药大学学报(中医临床版)，2006，13(5):1-7．

[4]李涛，杨春霞.焦虑症中医证候多元分析初步研究[J]．中国中医基础医学杂志，2006，12(2):127-129．

[5]陈家旭.论肝为气血调节之枢[J].中医杂志，1998，3(1)：9-12.

(本文编辑：蒲晓田)

国家自然科学基金(81072756)；北京中医药大学创新团队资助项目(2011CXTD-07)

100029 北京中医药大学基础医学院[赵宏波(博士研究生)、李娜(博士研究生)、李晓娟、白晓晖(硕士研究生)、李静(博士研究生)、白明华、金钟晔(博士研究生)、陈家旭]；北京市石景山区中医医院肾病科(赵宏波)

赵宏波(1981- )，2011级在职博士研究生。研究方向：中医证候生物学基础。E-mail:zhaohongbo2007@sina.com

陈家旭(1966- )，博士，教授，博士生导师。研究方向：中医证候生物学基础。E-mail:chenjiaxu@hotmail.com

R277.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.019

2013-11-12)