《伤寒论》经方在银屑病治疗中应用参悟

2014-04-02李忻红卢益萍

环球中医药 2014年2期

李忻红卢益萍

《伤寒论》经方在银屑病治疗中应用参悟

李忻红卢益萍

学习经典《伤寒论》，参悟《伤寒论》的理、法、方、药，归纳近二十年来多位医家运用《伤寒论》经方治疗银屑病的临床经验，整理出桂枝汤、麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、小柴胡汤、当归四逆汤、白头翁汤、桃核承气汤、真武汤、柴胡桂枝干姜汤九首方剂，剖析经方治疗银屑病的辨证思维方法，总结运用经方的心得，学经典,做临床，以继承和发扬中医经典，指导临床实践。

《伤寒论》；经方；银屑病

张仲景《伤寒论》是理论与实践相结合的中医经典论著，其方以组方精妙、配伍严谨、疗效显著，被后世誉为“方书之祖”。众多医者把经方灵活运用于临床，治疗皮肤科顽症银屑病，取得了显著疗效，现将其辨证思维方法，总结如下。

1 桂枝汤证治以调和营卫

桂枝汤乃《伤寒论》群方之首，本为太阳中风证而设，具有解肌祛风、调和营卫之功。方中桂枝解肌祛风、白芍敛阴和营，二药相合，一治卫强，一治营弱，生姜、大枣、甘草能益气调中，调和诸药。目前不断扩大使用范围，将之应用于临床各科，常用来治疗人体表虚，卫外不固，营卫失和，风寒表虚证。治疗银屑病适于点滴型或慢性期病久气血虚复感风邪，伴有“发热，汗出，恶风，脉缓”者。

陈恩军[1]报道桂枝汤加味治疗点滴型银屑病70例，认为其病机是由于风寒外袭，营卫失调，继而局部气血运行不畅，瘀久化燥。桂枝汤是“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。运用桂枝汤调和营卫，活血润燥，故收效甚显。

缪奇祥[2]运用桂枝汤为主治疗慢性顽固性皮肤病取得出其不意的疗效。其报道运用桂枝汤治愈一例30年病史银屑病患者。该患者先为实热证生风，故按一般治疗有效。但随着病程的延长，患者正气逐渐亏损，故按血热、风邪等为患者治疗则少效，故以桂枝汤和营卫、通肌腠，四物汤活血养血，地肤子、蛇床子、白鲜皮祛风除湿止痒，标本同治，2个月治愈。

2 麻杏石甘汤证治以清热解表

麻杏石甘汤证属于太阳病发生邪热内蕴的变证，属于里热证之邪热壅肺证，可以兼见表证，但应以清热为主。故麻黄配石膏，可清宣肺中郁热，其石膏量多于麻黄一倍可牵制麻黄辛温之性而转为辛凉清热，杏仁宣降肺气，协同麻黄治喘，甘草和药缓急。清宣降四味药具有清宣肺热之功。治疗银屑病里热兼有表邪证。

张华等[3]认为，银屑病初起多为风邪侵袭肌肤，致营卫不和，气血不畅，阻于肌表而发。病程日久不愈，风寒化热，湿邪化燥导致燥热成毒，热毒流窜，蕴伏营血，流窜肌表发为本病。其主要病机为血热风燥，故治以清热凉血、透汗排毒为主，而且开腠理、透毛窍为治疗之要，符合本病冬重夏轻的特点：冬季毛窍闭塞，干燥，其病较重；而夏季腠理疏松、润泽、其病较轻。采用清热凉血、透汗排毒法运用麻杏石甘汤加味治疗寻常型银屑病57例，总有效率为94.7%。

李道华[4]总结孔繁学经验，认为本病为外感风邪，搏于肌肤，郁而化热；或过食辛辣油腻之物，邪热内生；或情志不畅，脏腑阴阳失调而发病。风热郁于肌肤，风盛则痒，热盛则皮疹色红，阴亏血燥，肌肤失养，则有鳞屑脱落。故阴血燥亏为其本，外邪风热为其标，治疗以麻杏石甘汤宣散风热，配合四物汤养血活血。

3 麻黄连翘赤小豆汤证治以除湿解表

麻黄连翘赤小豆汤是表里双解之剂，适用于湿热发黄而又有兼表证。其中麻黄、杏仁、生姜以辛温宣发，解表散邪；连翘、赤小豆、生梓白皮(桑白皮代)苦寒清热除湿；炙甘草、大枣甘平和中，具有解表散邪，清热除湿以退黄之功。麻黄连翘赤小豆汤证本是阳黄兼表证治，临床扩大其应用范畴，不论是否有黄疸，只要属湿热内蕴而兼有表证者，均可选用本方加减。故银屑病风湿热证者亦可用之，适于皮疹迅速蔓延、色泽鲜红、皮屑多、有同形反应现象、瘙痒剧烈进展期患者。

蒋蔚等[5]报道治风湿热型银屑病53例，认为风寒湿三邪是主要致病因素，系由风寒湿三邪痹阻经脉，气血不畅，肤失濡养而致，治以疏风化湿为其大法。如湿郁化热，邪留卫表型银屑病用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏、土茯苓、防风、白术等以宣肺解表，清热化湿，其总有效率达86.17%。

4 小柴胡汤证治以和解少阳

小柴胡汤是《伤寒论》少阳证主方，具有和解少阳之功。方中柴胡疏少阳之郁，黄芩清胸腹蕴热，二者合用可解半表半里之邪。半夏、生姜调理胃气、降逆止呕，人参、炙甘草、大枣益气和中、扶正祛邪。诸药合用寒温并用，升降协调，可以通达三焦、宣通内外、调达上下、舒畅气机。《伤寒论》曰:“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”临床见到少阳证主证之一就可使用小柴胡汤，故临床应用非常广泛。

任爱萍[6]报道一例银屑病患者因素有蕴热，风雨外袭，营卫失和而发病，迭经苦寒之品和免疫抑制剂治疗，始终未愈，每遇外感即症状加累，经详审证候，实属表里不和，外邪久羁，营热内蕴所致，故投以小柴胡汤加清热凉血、活血之品，以和解疏表清热，凉血祛风止痒消斑。

崔梅梅等[7]运用小柴胡汤临证加减，治疗各种疑难杂症，取得意想不到之效，报道治疗银屑病经验一例。认为该病总由营血亏损，血分有热，外感风寒，化燥伤阴，肌肤失养所致。该例患者因素有蕴热，风寒外邪，加之劳累，阴血暗耗，营卫失和而发病，每遇外感而症状加剧。证属外邪袭表，久羁不退，内有蕴热，营卫失和。治宜和解疏表，凉血和营，养血清热。方用小柴胡汤加上凉血、活血、养血之品，和解疏表清热，凉血养血而收消斑止痒之功。

5 当归四逆汤证治以养血散寒

当归四逆汤证是血虚感寒、寒邪凝滞、气血运行不畅、四肢失于温养导致的血虚寒凝证。方中当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；甘草、大枣补益中气；通草通行血脉。诸药合用具有养血散寒，温通经脉之功。临床用来治疗血虚寒凝所致疾病，亦适用于该病机所致风寒型银屑病。

洪世德[8]用加味当归四逆汤治疗风寒型银屑病79例，疗效较满意。认为风寒型银屑病多发于冬春寒冷季节，发病前或加重前多感风寒之邪，风寒之邪结聚于皮肤，滞于经络，使皮肤局部气血不畅，无以濡养肌肤而成。因此，治当养血通脉，温经散寒祛风。用当归四逆汤养血通脉，温经散寒，该方加黄芪、防风、荆芥补气行血、祛风散寒。使风寒得散，气血通畅，肌肤得养。达到“温则通”，气旺血生，“血行风自灭”的目的。

6 白头翁汤治以清热燥湿

白头翁汤证是厥阴热痢证，为厥阴肝经湿热郁滞，损伤络脉所致。《伤寒论》曰:“热痢下重者，白头翁汤主之。”仲景仅举此一证为辨证要点，临床与肝经湿热有关，还可见身热，心烦，口渴，腹痛，舌红苔黄，脉象弦数等证。方中白头翁、秦皮清热凉肝，佐以黄连、黄柏清热燥湿。四药合用，共奏清热燥湿，凉肝解毒之功，可用来治疗肝经湿热证银屑病。

哈学忠等[9]使用白头翁汤化裁治愈银屑病。认为本病因风邪客于皮肤，血燥不能荣养皮肤所致。血热、血燥是机体发病的主要内在因素。报道患者因七情劳累，气机塞滞，郁久化火，热伏营血，加之外感风燥之邪、客于皮肤，又兼肝经血热有湿，塞于血络，肌肤失养而发为银屑病。故治当清解肝经血热，燥湿通络，解毒止痒之大法。药用白头翁汤重在清肝凉血，燥湿解毒，加水牛角、苦参、土茯苓、全蝎等凉血解毒、搜风剔络、燥湿解毒、止痒之品，外用药渣热敷，有润肤止痒之功。

7 桃核承气汤证治以泻热逐瘀

桃核承气汤证是瘀热互结之下焦蓄血证，该方活血化瘀，通下瘀热，为泻热逐瘀轻剂。方中以桃仁为主活血化瘀；桂枝辛温，通经活络，亦可防苦寒药太过而血行瘀滞；大黄苦寒，荡实除热，以助桃仁；芒硝咸寒，软坚去实；炙甘草调和诸药，以防伤正。在临床中可应用于由瘀血阻滞造成的多种疾患，适用于实证、热证、阳证。目前对银屑病的治疗多从清热凉血角度出发，拘于“血热”的病机，对温药的应用较少，然而“血得热则行，得寒则凝”。本病的病理特点是瘀、热并存，过用清热药物则不利于活血，但温药不利于清热。故临床应采用活血化瘀与清热解毒并举，再根据热、瘀轻重不同，治有所重。

李东海等[10]通过探讨“血热”、“瘀血”与银屑病发生发展的关系，认为血瘀是其病理转化的主轴，瘀热互结贯穿银屑病的整个过程，并使本病病情更加缠绵难愈。认为在疾病早期，表现为皮疹颜色鲜红，有大量鳞屑，心烦、口渴等血热症状，此时多为燥热炽盛；病久则耗伤津血，血脉涩滞，表现为皮损肥厚，颜色黯红，鳞屑不易脱落，舌质紫黯，脉涩。病情反复发作，久病耗气伤阴，气为血帅，气虚则血行无力而加重病血。瘀血形成之后，可成为新的致病因素，导致病情进一步加重。故治疗当泻热与逐瘀法并用，更有利于祛邪。应用瘀热互结代表方桃核承气汤，将清热解毒与活血化瘀并举，同时酌加少量辛温药物，一方面有助于散瘀，另一方面可防诸药苦寒过度。

8 真武汤证治以温阳化水

真武汤证是阳虚水泛方证，为肾阳虚衰，阳虚寒盛，水气泛溢所致。该方温肾阳，利水气，为温阳化水剂。方中附子辛热壮肾阳，白术燥湿健脾，生姜宣散，佐附子助阳，茯苓健脾佐白术、芍药即可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。诸药合用温阳利水，为扶正祛邪。临床可用来治疗脾肾阳虚，水湿内停各证。银屑病兼有水肿、小便不利等脾肾阳虚证者可用之。这一证型多为病久，肾阳虚衰不能温化水气，致三焦气化不行，水湿潴留，不能排出，如用峻烈的利尿逐水剂，易挫伤肾气，促使病情恶化，故应以温阳为主，兼利水气，阳盛则水行。

华华[11]报道一例红皮病型银屑病，全身泛发水肿性红斑大量脱屑，畏寒，小腿水肿明显，纳可，小便短少，眠差，舌淡红，苔薄白，脉沉数。患者久病加之长期服用寒凉药而出现明显阳虚不能制水之象。首诊时因其皮损色红而用大剂凉血药，病情无明显好转，且舌变胖大水滑苔；二诊依此辨为阳虚水泛，不固守于血热之说，改用真武汤后患者阳气恢复，诸证均减。

9 柴胡桂枝干姜汤证治以和解化水

柴胡桂枝干姜汤证是少阳枢机不利，脾胃虚寒，寒热错杂，气化失调所致。该方和解少阳，温化水饮，主治少阳病兼水饮内结症。方中柴胡、黄芩同用和解少阳，桂枝、干姜合用通阳化阴且制黄芩等寒凉之性，天花粉清热生津，牡蛎软坚散结，甘草合桂枝、干姜辛甘化阳。诸药合用，可使少阳得和，枢机得利，气化以行，水饮祛除。可用来治疗病久反复发作寒热错杂，气化失调证之银屑病。

鲍艳举等[12]报道一例患银屑病已经7年的患者，口干苦、渴欲饮水为上热；大便偏稀、胃脘部胀满，为下寒；周身乏力、苔白厚腻、脉沉，为有水饮内停，属于半表半里寒热错杂之证。因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，方用柴胡桂枝干姜汤，清上温下，治疗上热下寒厥阴病之根本。患者病久，间断服用过各种清热解毒的中药，不但不能控制疾病，反而使症状加重，故临床不能拘泥于其阳明郁热杂投清热凉血之品，而忽略其下寒之本，从根本上还应四诊合参，辨明阴阳表里寒热虚实，方证合拍，才能收到良效。

10 结语

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，中医称“白疕”、“顽癣”、“松皮癣”等，俗称“牛皮癣”，其发病机制尚未完全阐明，反复发作，顽固难治，目前尚无安全显效的治疗方法。深入学习中医经典，继承和发扬中医辩证思维方法、灵活运用经方遣方用药，扩大经方临床应用范围，具有重要意义。《伤寒论》所创立的融理、法、方、药为一体的理论体系与方法，具有很高的科学水平和实用价值，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践，为临床上治愈了众多疑难杂病。通过上述对诸多医家用经方治疗银屑病的整理以及对经典著作的参悟，分析总结学习《伤寒论》经方有以下心得，以期对中医临证有所启发。

(1)谨守病机，辨证准确。对原文归纳学习，抓住原文方证的要点，分析原文提示的病机，掌握经方汤证的主旨，结合临床症候并通过病机分析进行辨证施治。

(2)运用经方要抓主症。《伤寒论》原文中方证，是仲景在临证中反复提炼出来的辨证指标。只要患者出现有《伤寒论》原文中能反映疾病主要证候，即可运用《伤寒论》方剂治疗，体现“方证相对”原则。

(3)症候类证详细鉴别：临床疾病复杂，尤其银屑病患者反复发作，应用过诸多药物者，症候复杂，若把握不准，会造成辨证失误，加重病情。必须仔细分析，洞察秋毫。

(4)掌握经方方药。学习经方组方严谨有序、药少量宏的精髓，对经方的配伍规律，药物的功能主治、性味归经和用法用量等等，都要了如指掌，才能运用自如。

(5)灵活运用而不拘泥经典。运用经典，应融会贯通，掌握其“法”，不要机械的方证相对，简单的对号入座，硬套经方，宜密切联系临床，全面、详细、体察患者，随证施治。

[1]陈恩军．桂枝汤加味治疗银屑病78例[J]．陕西中医，2005，26(5)：446.

[2]缪奇祥．桂枝汤为主治疗慢性顽固性皮肤病的体会[J]．北京中医药大学学报(中医临床版)，2005， 9(5)：37-38.

[3]张华，盂辉，黎俏梅．麻杏石甘汤加味治疗寻常型银屑病57例[J]．新中医，2005，37(1)：71.

[4]李道华．孔繁学治疗皮肤病经验[J]．北京中医药大学学报，2000, 23(2)：53-54.

[5]蒋蔚，赵蔚．从风寒湿论治银屑病105例[J]．辽宁中医杂志，2001，28(9)：548.

[6]任爱萍．小柴胡汤治疗皮肤病一得[J]．河北中医，2004，26(12)：921-922.

[7]崔梅梅，张青荷，闰强．小柴胡汤加减治疗疑难杂症[J]．现代中西医结合杂，2008，17(10)：1538.