苏晓治疗白塞病诊疗思路

江春春 苏 晓

(上海中医药大学附属上海市中医医院风湿病科，上海 200071)

苏晓治疗白塞病诊疗思路

江春春 苏 晓△

(上海中医药大学附属上海市中医医院风湿病科，上海 200071)

贝赫切特综合征；中医药疗法；名医经验；苏晓

苏晓从医近30年，目前担任中华中医药学会风湿病分会常委兼副秘书长，中华中医药学会风湿病分会委员，第八届内科分会风湿病专业委员会主任委员，上海市中西医结合学会第一届风湿病专业委员会副主任委员等职务。苏老师擅长中医及中西医结合治疗各种风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿关节炎、干燥综合征等，有着丰富的临床诊治与教学指导经验。我们有幸随师学习，受益匪浅，兹将苏老师治疗白塞病诊疗思路总结如下。

白塞病又称白塞综合征，是一种以细小血管炎为病理基础的多系统损害的自身免疫性疾病，具有全身性、慢性、血管炎性、复发性的临床特点。临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，又称为口-眼-生殖器综合征。白塞病常累及关节、神经系统、消化道、肺、肾及附睾等器官，病情反复。本病多发于青壮年患者，发病年龄20～45岁，国外男性发病率比较高，而在我国则是女性患者占多数，但是男性患者中眼葡萄膜炎和内脏受累较女性高3～4倍[1]。

白塞病与中医学《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒病脉证并治第三》 中“狐惑病”所记载的症状颇类似，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。究其病位，责之于心、肝、肾三脏。当外淫湿火热毒之邪入侵机体，脏腑功能失调；或素体亏虚，脏腑气血阴阳失调，毒邪浊气循经走窜，循肝经虚火上炎，则目赤；随心火上炎可见咽喉溃烂，甚至声音嘶哑；下注肝、肾二经则见阴部溃疡。白塞病初期、急性活动期多呈现热毒壅盛之实证，中、晚期多见本虚标实或虚实夹杂之证，久病体虚，损及肝肾，阴阳互损，缠绵难愈。

1 诊疗思路

1.1 虚实辨证

1.1.1 从实论治 苏老师认为，白塞病病因为湿热火毒之邪内蕴，在《诸病源候论》中也可见狐惑病的病因论述“皆湿毒之气所为也”。基本病机为机体湿热郁蒸，化腐为虫，虫毒腐蚀咽喉、二阴所致。“狐惑病，谓虫蚀上下也。世谓风中有虫，凡虫自风生固矣，然风阳也，独阴不生，必有所凭而后化。盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。设风不由湿热，而从寒凉者，肃杀之气纵然腐物，虫亦不化也，由是知此病也”。实证常见于白塞病的初期和急性活动期。常见证型有湿热蕴脾、肝胆湿热、湿毒瘀阻三大证型。湿热蕴脾证常见反复发作难愈的口腔溃疡，伴有呕恶纳差，脘腹痞闷，肢体重困，口中黏腻，口渴或渴不多饮，大便溏泄，或身热起伏，汗出热不解，舌红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热化湿。肝胆湿热证多见反复口腔溃疡、眼炎，伴有头晕，胁肋满闷，呕恶腹胀，口苦纳呆厌油，或寒热往来或睾丸肿胀热痛或阴囊湿疹或带下黄臭，小便淋浊，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清肝利胆。湿毒瘀阻证常见口腔或外阴部溃疡深且面积大，疼痛剧烈，伴口气秽浊、发热，或见脓血便，舌紫黯有瘀点，苔黄厚腻，脉滑数。治宜清热解毒化瘀。

1.1.2 从虚论治 湿热邪毒内蕴脏腑是白塞病的基本病因。湿为阴邪，其性重浊黏腻趋下，易阻碍气机，损伤阳气。从病因学角度看，湿邪有内外之分。内湿多因饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化失职，津液输布障碍，凝聚而成。外湿属于六淫之一。无论内湿外湿，湿邪深入脏腑，日久化为湿毒，伺机作变，致病程缠绵难愈。湿为阴邪，易伤阳气，若患者素体阳气亏虚，湿热火毒袭之，内外合邪，日久损及脾肾，导致脾肾阳虚。叶天士在《温热论》指出“吾吴湿邪害人最广……须要顾其阳气，湿胜则阳微也”。临床表现为：①阳虚寒凝，气机阻滞，多见面色白光白，畏寒肢冷，腰膝痠软，大便溏薄，小便清长；②脾失健运而见腹胀，食欲不振，恶心呃逆，久泻久痢，下利清谷，甚或五更泄泻；③水湿代谢障碍，常见面浮肢肿，小便不利，甚则腹胀如鼓。舌质淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细。治宜温肾健脾。白塞病缠绵难愈，日久难免湿热毒邪耗阴伤气，损及肝肾，导致肝肾阴虚。清代魏念庭指出“狐惑者，阴虚血热之病也”。临床表现为头晕眼花，耳鸣，胁肋隐痛，肢体麻木，腰膝痠软，失眠多梦，遗精，女子月经量少，舌红，少苔，脉细。治宜滋补肝肾。

1.2 五脏论治，以心、肝、肾为主 究其病位，责之于心、肝、肾三脏。外淫湿火热毒之邪侵袭，脏腑功能失调；或素体亏虚，脏腑本身气血阴阳失调，浊气毒邪循经走窜，随心火上炎可见咽喉溃烂，甚至声音嘶哑；循肝经虚火上炎，则目赤；下注肝、肾二经则见阴部溃疡。

心为“君主之官”、“生之本”、“五脏六腑之大主”。心在体合脉，其华在面，在窍为舌，在志为喜，在液为汗。心为阳脏而主通明，心主血脉和主藏神的功能主宰人体整个生命活动。心火炽热，或因六淫传里化火，或情志郁火内发，或因过食辛辣之品，或过度温补，导致阳热内盛，心神被扰，心火循经上炎则面红目赤，口舌生疮，口渴欲饮，舌红，苔黄，脉数。治宜清泻心火。常用药有百合、淡竹叶、连翘等。

《素问·灵兰秘典论》指出“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·六节脏象论》指出“肝者，罢极之本，魂之居也”。肝开窍于目，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪。肝主藏血，肝主疏泄，有贮藏和调节血液的功能。肝经炽热，或因情志不遂，或因肝郁化火，或因热邪内犯，气火上炎，火性炎上，肝火上攻头目，故头晕胀痛，面红目赤，舌红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝清肝。常用药有柴胡、野菊花、蒺藜、决明子、密蒙花、蔓荆子、羊蹄、虎杖、蒲公英等。

肾藏先天之精，为脏腑阴阳之根本，是人体生长、发育、生殖之源，是人体生命活动之根本，故为“先天之本”。肾中藏有元阴元阳，元阳属火，元阴属水，故亦为“水火之脏”。肾开窍于耳，在志为恐，在液为唾，在体合骨生髓，其华在发。肾脏藏精，主水，主纳气，主生殖。《黄帝内经》指出“肾开窍于二阴”、“肝脉络于阴器”，阴部溃疡与肝、肾二经关系最为密切。肾藏精，肝藏血，肾精亏损，肝血不足，阴部失于荣养，复受湿热毒邪下注，而致阴部溃疡。治宜滋补肝肾。常用药有生地黄、川牛膝、山茱萸、女贞子、枸杞子等。

1.3 辅以祛风除湿、活血化瘀 本病临床表现除主证外，亦可见兼证，若湿毒阻络，痹阻关节，患者会出现单个或多个关节疼痛，或见肿胀，以下肢关节为主，临证加用金雀根、威灵仙、羌活等祛风除湿药。严重者出现关节积液、滑膜炎，临证加用葶苈子、芥子消肿。古籍有记载芥子善化痰涎，皮里膜外之痰无不消去，实胜于半夏、天南星。《临证指南医案》中曾提及“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”。久病入络，血脉瘀阻，痹阻不通，且“瘀血不去，新血不生”，临床可见消化道溃疡、血栓性静脉炎及深静脉血栓、动脉瘤、四肢麻木疼痛甚至偏瘫等，故临证中常配伍川芎、鸡血藤等活血补血药。《本草正》记载“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也”。《日华子诸家本草》记载“川芎，治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘘，脑痈发背，瘰疬瘿赘，疮疥，及排脓消瘀血”。川芎辛香温燥，走而不守，散而不滞，既能行散，上行可达巅顶又入血分，下行可达血海。现代药理研究表明，川芎的有效成分川芎嗪能抑制血小板聚集，降低血小板表面活性而抗凝，另外其所含阿魏酸有抗血栓作用，能治疗血管炎及缓解关节疼痛[4]。

2 验案举隅

徐某，男，24岁。2012-06-13初诊。主诉：反复口腔、外阴溃疡10年余，加重3个月。患者自2002年开始出现口腔、外阴部溃疡，反复发作，伴关节疼痛，就诊于当地医院，诊断为类风湿关节炎，予甲氨蝶呤、美洛昔康治疗，疗效不显。2012-03症状加重，发热，皮肤毛囊炎，针刺反应阳性。2012-04就诊于某院，当时双下肢伴发结节性红斑，查抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)(-)，抗核抗体(ANA)(+)滴度1∶100(核仁型)，抗核抗体提取物(ENA)(-)，补体正常，C反应蛋白(CRP)(-)，抗链球菌溶血素“O”正常，尿常规正常，血常规：白细胞计数(WBC)12.51×109/L，诊断为变应性血管炎，患者要求转院治疗。再至另一医院，诊断为白塞病，予醋酸泼尼松片15 mg，每日2次口服，沙利度胺片50 mg，每晚1次口服，秋水仙碱片1 mg，每日1次口服，奥美拉唑肠溶片20 mg，每日2次口服。当时因T细胞斑点(+)，曾用异烟肼0.3 g，每日1次，抗痨治疗至今。刻诊：口腔、外阴溃疡，两眼涩痛，视物不清，伴双手血管炎，口干，少量毛囊炎，关节疼痛不显，纳可，大便偏干，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：白塞病。中医诊断：狐惑病。证属肝肾不足，阴虚内热。治宜补益肝肾，养阴清热。药物组成：生地黄9 g，百合15 g，金雀根30 g，淡竹叶30 g，苦参15 g，土茯苓15 g，连翘9 g，黄连9 g，吴茱萸3g，赤芍药9 g，白芍药9 g，川芎9 g，淮山药15 g，密蒙花12 g，陈皮6 g，佛手6 g，生甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后温服，服14剂。2012-06-29二诊，服药后症减，口腔、外阴溃疡较前改善，双手血管炎减轻，大便畅，夜寐欠安。初诊方加蒲公英30 g、首乌藤30 g、磁石30 g。服14剂后患者症状明显改善，继服二诊方14剂，巩固治疗。

按：本例为多年白塞病患者，病程较长，反复发作，日久难免湿热毒邪耗阴伤气，日久损及肝肾，导致肝肾阴虚。初诊方中生地黄、淮山药滋补肝肾；百合、淡竹叶、连翘清心泻火；密蒙花清肝明目；金雀根、苦参祛风除湿；川芎、赤芍药活血化瘀；黄连、吴茱萸和胃。始予补益肝肾兼清心清肝之品，肝肾亏虚得以调整，内热得以清泄，患者口腔、外阴溃疡逐步缓解。

[1] 闫向勇.中西医结合治疗白塞氏病1例[J].实用中医内科杂志，2006，20(6):628.

[2] 孙志伟，王翠莲.川芎嗪对血液流变学指标影响的研究[J].中华实用中西医杂志，2005，18(6):783-784.

(本文编辑：习 沙)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属上海市中医医院风湿病科，上海 200071

江春春(1987—)，女，医师，硕士。从事风湿免疫科临床工作。

R593.2；R751.05；R773.905；R781.905；R249.8

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1002-2619(2014)06-0807-02

2013-08-12)