孕产妇颅内静脉窦血栓形成临床分析

孟利军 孟胜君 黄捷 吕秀东 王秀芬 李科信

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thronbosis CVST)是孕产妇较少见的危重并发症，常见于产后2～3周，但整个妊娠期都可能发生［1］。其发病形式多样，临床表现无特异性，诊断困难，容易误诊漏诊。随着新的影像技术如MRI、MRA、MRV及DSA的广泛应用，诊断水平不断提高，随着神经介入技术的发展，其致残率及死亡率也有所降低，但患者病死率仍高达33%，部分存活者可能遗留癫痫、肢体活动或智能障碍等后遗症［2］。本文就收治的12例经神经影像学证实的孕产妇CVST患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 沧州市人民医院神经内科2008年10月至2012年4月共收治经神经影像学证实的孕产妇CVST患者12例，年龄19～35岁，平均年龄26岁;产前发病1例占8.3%，于孕36周发病;产后发病11例占91.6%，发病时间为产后1 h～20 d，自然分娩顺产4例，剖宫产术后7例。

1.2 方法 对12例CVST患者的危险因素、起病形式、临床表现、辅助检查、治疗及转归进行回顾性分析。

2 结果

2.1 危险因素 孕产妇本身由于本身所处高凝状态即为CVST高危因素。此12例患者合并妊娠高血压综合征4例，合并子痫前期重度2例，合并肾病综合征(入院后常规检查发现)1例，合并 HELLP综合征1例，合并腹泻1例，服用避孕药史1例。

2.2 起病形式及临床表现 急性起病10例，亚急性起病2例。头痛8例，伴不同程度的恶心呕吐;发作性意识不清伴抽搐起病10例，均为全身强直阵挛性发作;意识障碍4例，偏瘫3例，失语1例，视物模糊2例，发热2例，腹泻1例。

2.3 实验室检查 入院时12例血常规检查，8例白细胞增高，4例合并贫血;D-二聚体水平检测10例增高;血纤维蛋白原检查7例增高;8例行抗心磷脂抗体检查2例阳性。

2.4 脑脊液检查 入院后11例患者行腰穿检查，初压低于180 mm H2O 2例，高于180 mm H2O 9例，压力190～360 mm H2O，平均280 mm H2O。CSF蛋白含量不同程度升高8例，白细胞数正常5例，轻度升高6例。

2.5 影像学检查

2.5.1 入院时12例均行颅脑CT检查，CVST直接征象1例，表现为上矢状窦密度增高。间接征象5例，脑梗死4例，脑出血1例。

2.5.2 11例患者行颅脑MRI检查，9例表现为脑出血或脑梗死。11例颅脑MRV检查9例示受累静脉窦部分或广泛高血流信号缺失、狭窄，2例可疑静脉窦血栓形成。累及部位上矢状窦7例，其中2例合并左侧横窦及乙状窦;下矢状窦1例，单纯左侧横窦及乙状窦2例，1例下矢状窦、直窦、左侧横窦乙状窦，1例直窦、左侧乙状窦。

2.5.3 DSA检查4例均显示全脑循环时间延长(11～22 s)，同时有1个或多个静脉窦的充盈缺损、闭塞，皮层静脉扩张。上矢状窦不显影3例，伴左侧横窦及乙状窦不显影2例，下矢状窦不显影1例。

2.6 治疗及转归 入院明确诊断后所有患者均给予抗凝治疗，10例采取持续肝素钠静脉内泵入，48 ml 0.9%氯化钠溶液+肝素钠100 mg，每小时3 ml起，据APTT调整速度，使APTT延长2倍。2例给予低分子肝素钠皮下注射。3例行接触性溶栓治疗，其中1例联合机械性破栓。1例给予全身静脉内溶栓治疗，所用药物为尿激酶。肝素应用2～3周后给予华法令口服，与肝素重叠3 d。INR控制在2.0～3.0。其他常规治疗给予脱水降颅压、补液、稳定内环境、防止多脏器功能衰竭等治疗，据病情给予改善循环、保护胃黏膜、抗癫痫、改善精神症状、脑保护、抗感染及对症治疗。积极呼吸道及皮肤护理，加强营养支持。经治疗后痊愈无后遗症6例;1例遗留有癫痫，需继续抗癫痫治疗。2例遗留有轻偏瘫，1例遗留失语，1例死亡。所有出院患者继续服用华法令6个月～1年，随访。

3 讨论

颅内静脉窦血栓形成原因多种多样，分为感染及非感染性因素，非感染因素几乎涉及各个器官系统疾病，其中妇产科疾病中的妊娠、产褥期、口服避孕药最为常见。妊娠和分娩是CVST的独立危险因素［3］，若患者同时存在其他CVST高危因素如:重度子痫前期、妊娠高血压综合征、剖宫产术、肾病综合征、HELLP综合征、妊娠剧吐及腹泻、服用避孕药史等，其发生风险增高。本组病例的高危因素中剖宫产术占58.5%(7/12)，妊娠高血压综合征33/3%(4/12)，服用避孕药、肾病综合征、HELLP综合征、腹泻导致血容量减少各占8.3%(1/12)。

妊娠和产褥期为天然血栓前状态，特别是妊娠的末3个月，不仅凝血酶原水平增高，而且纤溶作用被纤溶抑制物(如凝血酶原活化抑制物)减弱，天然抗凝物质(如蛋白S降低)被抑制。妊娠时血栓形成发生率接近 0.1%，产褥期高达 0.4%，其发生机制［4，5］为:(1)妊娠后期血液凝固功能增强，如纤维蛋白原比非妊娠期增加约50%(分娩后短期内仍处于较高水平);凝血因子增加;血小板数量增加和血小板粘附性增强;纤溶作用下降，血液处于高凝状态。(2)妊娠呕吐、分娩时大汗、围生期失血等致血容量减少;体内激素水平变化及输库存血等致血粘度升高;剖宫产术麻醉及术后制动、长期卧床等致血流缓慢。(3)手术及分娩损伤、感染等致血管内皮损伤;产褥期抵抗力下降致产后感染。(4)妊娠高血压综合征情况下，全身小动脉痉挛，脑组织病理改变明显;痉挛血管壁受损，血小板、纤维蛋白等物质通过受损的小血管，并在血管壁上沉积，加重了官腔狭窄，甚至造成闭塞;颅高压导致脑血流量减少而形成血栓。

本组病例均以急性或亚急性起病，病情逐渐加重;有妊娠高血压、剖宫产术、血容量不足等高危因素;首发症状主要为头痛及癫痫发作，伴或不伴局部神经功能缺损的体征。少数以突发意识不清及视力障碍、精神异常、偏瘫失语等起病。这些临床表现可为CVST的诊断提供线索，但不能作为诊断CVST的依据。

CVST的诊断基于神经影像学检查确定。其基本病理改变是脑循环受阻、脑脊液吸收障碍所继发的脑水肿、出血性梗死、脑出血。与动脉性脑卒中比较，CVST的脑实质影像学改变缺乏特异性，诊断的关键是静脉系统本身的成像，即血管闭塞或血管内血栓形成，故以往数字血管减影(DSA)被认为是诊断CVST的金标准，但其有一定的创伤性及危险性，存在一次注射造影剂不能将所有的静脉窦全部显示等缺点。MRI可以清晰地显示脑实质内病变和受累静脉窦流空信号的消失，但其有一定的局限性，血流伪影可导致假阳性，且受血栓时间信号的影响，造成诊断的困难。而MRV可更加直观的显示受累静脉窦高血流信号缺失、狭窄、边缘模糊和充盈缺损及侧枝循环的情况［6］。故MRI与 MRV检查的联合应用被认为是目前诊断CVST的首选方法［7］。DSA可作为诊断不明确及需要血管内治疗的补充手段。

脑脊液检查只能提供颅内压升高的证据。D-二聚体对血栓性疾病的早期诊断有重要的参考作用并可作为观察溶栓药物疗效的一个指标［8］。血浆D-二聚体升高可以作为体内高凝状态和血栓形成的间接指标之一［9］。本组患者10例D-二聚体升高，支持以上结论。本组7例患者纤维蛋白原增高，也提示高凝状态，为CVST的诊断提供诊断及抗凝治疗依据。

孕产妇CVST的治疗主要包括抗凝、溶栓、对症治疗，同时积极治疗原发病。目前证据表明，没有抗凝禁忌证的患者应该积极给予抗凝治疗，包括以剂量调整的静脉用肝素或以体重调整的低分子量肝素，使APTT延长2倍。CVST伴随的颅内出血不是肝素治疗的禁忌证［10］。正是由于肝素改善了颅内静脉回流，才使静脉和毛细血管压降低，红细胞渗出减少，出血的危险性降低。2004年国际脑静脉及静脉窦研究(ISCVT0)试验证实，即使CVT伴出血性梗死或脑出血时应用肝素治疗，也不会加重出血或导致新的出血［11］。对于重症、病情不断恶化及抗凝治疗无效的患者，主张使用溶栓治疗。血管内介入溶栓可显著增高再通率，降低出血风险。本组患者均给予抗凝治疗，9例预后良好。2例给予尿激酶血管内接触性溶栓，其中1例并机械性破栓治疗，痊愈。1例以突发性意识不清起病者给予全身静脉溶栓治疗无效死亡。

综上所述，在妊娠及产褥期，患者出现头痛、抽搐等症状及体征，病理产科无法解释且病情进展者，应及时行MRI/MRV检查明确诊断，尽早给予抗凝治疗，危重者给予血管内介入治疗可明显改善患者预后。为减少孕产妇CVST的发生，应积极控制其高危因素。

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