骨髓病性贫血72例临床分析

何艳芬，王建屏，万云艳，黄丽峰，方安平

骨髓病性贫血72例临床分析

何艳芬，王建屏，万云艳，黄丽峰，方安平

贫血； 骨髓病性； 临床分析

骨髓病性贫血是由恶性肿瘤细胞骨髓浸润引起的贫血,是以进行性贫血、消瘦及逐渐加重的骨痛为特点的临床综合征,临床诊断不易。现将我院近5年来(2008-2012年)经骨髓穿刺证实恶性肿瘤骨髓浸润引起的贫血72例患者的临床资料进行分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组72例均经骨髓穿刺术及涂片、病理检查证实(结合X线、CT、MRI等检查)为骨髓病性贫血，男48例，女24例，年龄23～72岁，中位年龄45岁。

1.2临床表现 以贫血、骨痛为多见，其中贫血72例，骨痛40例，出血9例，骨质破坏40例，淋巴转移21例。

1.3实验室检查

1.3.1血常规 血红蛋白<30 g/L者26例,31～60 g/L者28例，61～90 g/L者15例，91～100 g/L者3例；白细胞<3.9×109/L者5例，4.0～10×109/L者5例，白细胞10～20×109/L者10例，白细胞>30×109/L者1例；血小板100～300×109/L者5例，>300×109/L者1例，血小板<100×109/L者17例，其中21例外周血可见到有核红细胞和(或)幼稚粒细胞，均未见肿瘤细胞。

1.3.2骨髓像 增生明显活跃29例，增生活跃21例，增生低下10例，增生极度低下12例；72例均经过骨髓涂片和(或)病理检查确诊，均找到肿瘤细胞骨髓病性贫血骨髓改变[1]：肿瘤细胞转移至骨髓时周围血可出现幼红、幼粒细胞，贫血为中重度，瘤细胞数个聚集或成团倾向。占骨髓有核细胞5%～90%，多时整个涂片均易见到，少时骨髓中癌细胞分布于片尾或边缘；其形态特点：(1)细胞及核均较大，染色较浓。(2)多形性;(3)胞核/胞质浆比例增大。(4)核仁大、数目不等，呈异形性。

1.3.3其他检查 生化检查：血清乳酸脱氢酶全部升高，血清碱性磷酸酶增高12例，血清钙降低8例；骨骼X线或磁共振检查:40例患者伴骨转移，其中转移4个部位12例，3个部位11例，2个部位12例，1个部位5例。

1.4原发肿瘤 肺癌9例、乳腺癌8例、胃癌5例、恶性淋巴瘤9例、多发性骨髓瘤12例、白血病8例、骨髓纤维化5例、前列腺癌6例、甲状腺癌2例、鼻咽癌3例，有5例未找到明显原发灶。

1.5治疗及预后 对骨髓病性贫血治疗多针对病因治疗及处理，大部分为姑息性治疗。72例在确诊后半月～1年后死亡，但早期确诊，予积极抗肿瘤治疗及对症支持治疗均可延长患者生存期。

2 讨论

骨髓病性贫血或称骨髓浸润性贫血，是骨髓被肿瘤细胞或异常组织浸润，造血骨髓微环境遭受破坏，造血功能受损引起的贫血。其特征是骨痛、骨质破坏、贫血伴幼粒、幼红细胞血象,本病不是单独的一个疾病，而是一组疾病的临床表现。骨髓是恶性肿瘤较常见转移部位，转移率为6%～8%[1]。容易发生骨髓转移的常见肿瘤为：(1)转移癌：甲状腺癌、胃癌、结肠直肠癌、肺癌、肝癌、乳癌肾癌、前列腺癌、神经母细胞瘤，几乎所有癌肿都可转移至骨髓。(2)造血系统肿瘤：急性、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化；急性、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等。(3)感染、炎症细菌、真菌等。(4)代谢性疾病、单核吞噬细胞系统储积病(Gaucher病)、单核吞噬系统遗传性缺陷病(骨硬化症)等。

骨髓病性贫血发生机理是多方面的，主要原因为：(1)骨髓受肿瘤或异常组织的浸润骨髓微环境遭受破坏，导致正常造血功能受损，发生贫血。因骨髓-血液屏障受破坏出现幼粒幼红细胞血像。(2)髓外造血：骨髓被侵犯后，体内可能发生代偿性髓外造血；因某种因素使癌症患者EPO产生增多也可激发髓外造血，主要场所是脾脏、肝脏和淋巴结。髓外造血缺乏屏障出现幼粒幼红细胞血象脾脏肿大继发脾功能亢进时引起全血细胞减少。(3)转移癌在骨髓中形成浸润灶或发生骨髓坏死其周围造血组织可能增生不良并可被纤维组织代替，这可能因为肿瘤细胞释放造血抑制物及纤维母细胞生长因子所致。(4)红细胞无效生成、并发微血管病性溶血性贫血产生自身免疫性抗体致使红细胞寿命缩短，破坏增加；(5)失血：消化道肿瘤、宫颈癌容易合并出血，引起失血；肿瘤组织释放凝血活酶，发生血栓形成而引起DIC亦为出血的原因。(6)营养缺乏：肿瘤患者食欲减退，胃酸缺乏使叶酸缺乏，蛋白质缺乏；肿瘤及毒素抑制造血，干扰铁、蛋白质叶酸、维生素B12的正常利用。(7)放疗、化疗、严重感染抑制造血功能。

白细胞、血小板减少原因：骨髓转移癌时血小板和白细胞减少主要因为肿瘤组织浸润,骨髓造血细胞被排挤,损伤造血功能;白细胞增多原因：骨髓转移癌时白细胞增多的机理为某些恶性肿瘤产生促粒细胞生成素;肿瘤坏死分解产物促进内骨髓贮备池释放;肿瘤细胞将骨髓内幼稚粒细胞和红细胞排挤释放入血。

肿瘤原发灶的位置、性质不同 , 骨髓受累的部位和程度也不尽相同 , 在临床上表现也呈现多种多样 , 极易造成误诊或漏诊 。有些肿瘤原发灶非常隐蔽 , 临床还未表现出明显体征 , 血像已经发生改变。因此在实际中，对于有原因不明的贫血、发热、消瘦、骨痛患者，应该进行全面检查确诊或者排外肿瘤，有以下病症时，应该行骨髓穿刺或活检[2]：(1)贫血；(2)一个部位或多个部位骨痛；(3)末梢血出现幼红、幼粒细胞；(4)X线骨骼摄片有骨质破坏征象；(5)有原发恶性肿瘤存在即恶性肿瘤病史。出现上述情况提示临床存在肿瘤可能及肿瘤细胞可能已向骨髓转移,应引起高度重视,尽早进行常规的骨髓穿刺及活检以确诊。骨髓病性贫血患者常合并骨髓纤维化，使骨髓穿刺不容易获得，可采用骨髓活检做病理检查协助诊治。

骨髓病性贫血治疗困难，预后差，主要原因有[3]：(1)血髓屏障的存在，药物进入骨髓困难，局部药物浓度低。(2)骨髓病性贫血患者有骨髓及全身进行性衰竭，不能耐受强烈的药物治疗。(3)骨髓病性贫血存在一定的误诊、漏诊，延误了治疗。(4)有一部分骨髓病性贫血患者原发灶不能明确，无法行针对性治疗。对骨髓病性贫血治疗目前多针对病因治疗及处理，大部分为姑息性治疗。按照原发灶来源的不同采用化疗或其他全身治疗有时可延长生存期，控制发热、骨痛等症状，改善生活质量。早期确诊，予积极抗肿瘤治疗及对症、支持治疗均可延长患者生存期。近年来过内外文献报道[4]红细胞生成素治疗这类贫血有一定疗效。

本组72例在确诊后半月-1年后死亡，提示本病预后不良。

[1] 邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：492-703．

[2] 张 辉，谢米娜，孙建群.骨髓病性贫血28例临床分析[J]. 湖南医学，2000，17(4)：151．

[3] 郑光辉，赵英智，郝凯峰．骨髓转移癌26例分析[J].中国医药导报，2007，4(29)：167．

[4] 鲍扬漪，金运松，尔 鑫.红细胞生成素治疗恶性肿瘤贫血[J].临床血液学杂志，1995,8(4):166-167．

云南省红河州第一人民医院 肿瘤血液科,云南 蒙自 661199

何艳芬(1969-)，女，云南蒙自市人，副主任医师,大学。

R556.5

A

1008-7044(2014)03-0256-02

2013-11-12)