关节镜下解剖位单束重建前交叉韧带的效果观察

张志凌，陈立喜，李树焕，王胤，潘魏巍，童良勇

（中国人民解放军第425医院，海南 三亚 572000）

关节镜下解剖位单束重建前交叉韧带的效果观察

张志凌，陈立喜，李树焕，王胤，潘魏巍，童良勇

（中国人民解放军第425医院，海南 三亚 572000）

目的探讨在膝关节镜下采用解剖位单束重建前交叉韧带的临床效果。方法回顾性分析35例陈旧性前交叉韧带断裂患者膝关节镜下应用自体4股半腱肌加股薄肌肌腱单束重建膝前交叉韧带的情况。所有患者均获随访12～24个月，平均18个月，采用lysholm关节评分评价膝关节功能。结果Lysholm评分从术前46～67分，平均（59.1±4.9）分升高到术后69～95分，平均(92.8±5.2)分，其手术前后的评分差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论关节镜下应用自体4股半腱肌加股薄肌肌腱重建前交叉韧带，手术创伤小、操作简单，可明显改善膝关节稳性。

关节镜；半腱肌腱和股薄肌腱；前交叉韧带；重建术

前交叉韧带是膝关节重要的组成部分，断裂后会造成膝关节不稳定并增加膝关节退行性改变的风险。临床实践证实了前交叉韧带重建手术是恢复膝关节稳定性的可靠治疗手段[1]。2011年8月至2012年8月我们对35例陈旧性前交叉韧带(ACL)断裂患者采用自体4股半腱肌、股薄肌肌腱进行重建，所有患者均获得12个月以上的随访，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组35例，男性32例，女性3例，年龄19～48岁，平均27.1岁。右膝18例，左膝17例，术前lachman试验，轴移实验均阳性，术前膝关节MRI显示ACL连续性中断或张力明显松弛，出现异常高信号。

1.2 手术方法采用施乐辉公司关节镜系统，麻醉方式采用腰硬联合麻醉，患肢使用气囊止血带。常规前内侧、前外侧及髌前入路，先行患膝关节镜检查，探查关节软骨、半月板损伤情况同时处理，确定为前交叉韧带断裂。屈膝90°，做胫骨结节前内侧纵行3 cm切口，切开皮肤、皮下，锐性分离缝匠肌腱膜，暴露深层的股薄肌及半腱肌，脑膜剪锐性分离后用闭环取腱器取出半腱肌腱和股薄肌腱，长度分别为24 cm和22 cm，2#涤纶编织线编织两股肌腱腱两端2 cm长度备用。屈膝90°，刨刀清理前交叉韧带残端，清理髁间窝，找到前交叉韧带上止点(足印部位)，定位股骨止点后屈膝至120°钻入2 mm带鼻导针，再予4.5 mm空心钻头钻穿股骨外髁壁，测股骨隧道长度，再予8 mm钻头沿导针钻出骨道。瞄准器定位胫骨止点，胫骨止点位于外侧半月板前角延长线与髁间隆起连线中点稍偏内侧，如为新鲜损伤可直接于残端中心定位。予9 mm钻头沿克氏针钻出胫骨骨道。选择合适长度带袢钢板，长导针引导进入骨道，带袢钢板拉出股骨外侧皮质翻转后拉紧固定，屈曲膝关节30°位做后抽屉实验，胫骨骨道予可吸收螺钉固定，门型钉加固。镜下检查重建韧带于伸直位时前方及外侧无撞击，Lachman test(-)，Anterior Drawer test(-)。生理盐水2 000 ml冲洗关节腔，缝合切口后加压包扎。

1.3 术后处理术后膝关节支具固定膝关节于功能位。术后1 d：股四头肌、踝泵等长练习，膝关节支具保护下患肢非负重行走。术后4周屈膝角度(主动及被动)达到90°，开始静蹲或靠墙滑动练习。术后3个月主动膝屈伸角度基本与健侧相同，6个月全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。1年全面恢复运动及剧烈运动。

1.4 统计学方法数据处理采用SPSS13.0软件，计量数据以均数±标准差(±s)表示，术前术后评分结果采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症所有患者均获随访12～24个月，平均18个月，无术后感染、膝关节僵硬或纤维化。

2.2 活动度所有患者在术后4周均能被动屈膝90°，最终评估中5例存在轻度屈膝受限，与健侧对比，屈曲受限5°者3例，屈曲受限10°者2例，但均对膝关节功能满意。其他患者均获得了全关节的活动度。

2.3 Lysholm评分本组Lysholm术后评分为69～95分[(92.8±5.2)分]，与术前46～67分[(59.1±4.9)分]比较差异有统计学意义(t=2.24，P=0.00)。

3 讨论

ACL是稳定膝关节的重要部分，由单独的纤维束组成，Palmer[2]在1930年首先将ACL分为AMB (前内束)与PLB(后外束)。AMB主要维持膝关节屈曲位的前直向稳定性，屈曲位时紧张；PLB主要维持膝关节旋转稳定性和伸直位的前直向稳定性，伸直位时紧张。鉴于ACL的复杂结构及膝关节生物力学特性，真正解剖生理重建ACL难以达到。单束重建前交叉韧带一直是前交叉韧带断裂的主要治疗手段，临床证实了较多患者经重建手术治疗能够顺利地恢复到伤前的运动水平[3]。

3.1 理想的移植物选择理想的移植物应具有以下特点：切取方便，愈合快，供区无明显并发症，但尚没有任何移植物能满足以上所有特点。自体骨-髌-骨移植物(B-T-B)重建前交叉韧带曾经是ACL重建术的金标准，但术后15%～20%的患者有膝前痛[4]。这种膝前痛临床治疗效果常常是不满意的。从移植物选择看，单股股薄肌肌腱的强度是ACL强度的49%，单股半腱肌肌腱的强度是ACL强度的70%，四股腘绳肌腱的最大载荷为ACL的229%，是正常ACL强度的2.5倍[5]，这说明四股腘绳肌腱是比较理想的前交叉韧带的替代物。采用2股半腱肌腱+2股股薄肌腱的弹性横量与前交叉韧带相似。初始强度远大于前交叉韧带的强度[6]。临床研究表明，采用4股腘绳肌腱重建前交叉韧带能够获得较为可靠的疗效[7]。因此，本组35例中均采取2股半腱肌腱加2股股薄肌腱作为移植物。

3.2 移植物取材关键①显露“鹅足”时，将浅层的缝匠肌腱膜切开后往上方牵开，能清楚显示股薄肌、半腱肌止点。②用直角钳在两肌腱止点处挑取移植肌腱，尽量保留止点部分。③股薄肌切取相对容易，在切取半腱肌时要用脑膜剪剪开其止点远侧的联合腱，配合手指的钝性分离，取闭环取腱器穿入所取肌腱，沿肌腱方向逐步推进至肌腹水平以收集肌腱。

3.3 股骨骨道定位ACL重建手术最为关键的步骤是骨隧道出口定位[8]，即使再小的偏差也会影响手术疗效。股骨骨道位置对于ACL解剖位重建尤为重要[9]。股骨骨道定位方法一般采用过顶位或解剖位重建，过顶位与解剖位腘绳肌腱单束重建前交叉韧带均可达到满意临床效果，有研究表明解剖位重建有更好的旋转功能体查结果[10]。本组35例患者均采取的解剖位重建方法，术中发现解剖位重建韧带初期更为稳定，使用探钩钩拉时均有良好的张力。

3.4 康复锻炼正确的术后康复指导对ACL重建术非常重要，我们的要求为术后4周膝关节主动活动度达到90°或以上，我们对本组病例从早期支具功能位保护的非负重活动、轻度屈膝锻炼、部分负重、完全屈伸锻炼到完全负重，采用循序渐进的办法，我们认为正确的康复指导可以刺激移植肌腱塑形改造，既促进了膝关节功能恢复，又至于对韧带初期稳定造成负面影响。此外，由于移植肌腱在重建过程中对抗旋转能力较弱[11]，过早剧烈活动或有害动作会造成韧带的损伤，影响重建韧带的使用寿命和远期疗效。

总之，关节镜下自体4股半腱肌加股薄肌肌腱重建ACL，是恢复膝关节稳定性较好的方法，临床多数患者可获得良好的膝关节稳定性。

[1]李皓,王大平,陆伟,等.关节镜下前交叉韧带重建300例研究[J].中国临床医师杂志(电子版),2012,6(8):2020-2023.

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[5]Zarzycki W,Mazurkiewicz S,Wisniewski P.Research on strength of the grafts that are used in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,1999,64(3):293.

[6]唐恒涛,苏训同,金大地.保留残端半腱肌和股薄肌双隧道解剖重建前交叉韧带的临床研究[J].中华关节外科杂志,2010,4(5): 619-623

[7]赵金忠.膝关节重建外科学[M].唐山:河南科学技术出版社, 2007:42.

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[10]陆伟,王大平,韩云,等关节镜下过顶位与解剖位腘绳肌腱单束重建前交叉韧带比较[J].中国临床解剖学杂志,2009,3(27): 283-287.

[11]陈百成,毛远青,高石军.双束股骨双隧道法重建后十字韧带的实验研究[J].中华骨科杂志,2005,23(5):308-312.

R686.5

B

1003—6350（2014）17—2588—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1011

2014-01-16)

海南省卫生厅指导项目（编号：琼卫2011-101号）

童良勇。E-mail：tongly65@163.com