选择性结膜下注射丝裂霉素C对滤过泡形态及眼压的影响

陈红，田爱军

(邢台市眼科医院，河北 邢台 054000)

选择性结膜下注射丝裂霉素C对滤过泡形态及眼压的影响

陈红，田爱军

(邢台市眼科医院，河北 邢台 054000)

目的探讨小梁切除术后早期选择性一次或多次结膜下注射低浓度丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）对滤过泡形态及眼压的影响。方法收集2011年1月至2012年3月就诊于我院的60例原发性急性闭角型青光眼且需行小梁切除术的患者，随机分为A、B两组各30例，A组术后根据滤过泡形态、结膜充血状态一次或多次结膜下注射低浓度MMC(0.2 mg/ml)，B组术中一次性使用MMC(0.33 mg/ml)，随访1年，记录并比较两组患者滤过泡形态及眼压的差异。结果术后1年A组扁平弥散型滤过泡占总数的66.7%，B组扁平弥散型滤过泡占总数的36.7%，两组比较差异有统计学意义(P=0.038)。术后1年时A组眼压控制良好者占76%，B组眼压控制良好者占80%，两组比较差异无统计学意义(P=1.000)。A组出现2眼角膜上皮缺损，1例局部注射部位结膜苍白；B组出现1例角膜上皮缺损，5眼滤过泡渗漏，2眼低眼压黄斑病变。结论小梁切除术后选择性结膜下注射较低浓度的MMC使得扁平弥散型滤过泡的比率增加，与术中一次性使用MMC相比两组均能较好控制眼压，手术成功率相似，此种治疗方式安全有效，且无严重并发症发生。

丝裂霉素C；小梁切除术；薄壁滤过泡

丝裂霉素C(Mitomycin C，MMC)应用于青光眼滤过性手术中可抑制滤过泡区域的瘢痕增殖，使得手术成功率明显提高。但随着抗代谢药物在临床上大量使用，通过长时间术后随访，越来越多的并发症及毒副作用开始引起人们的重视。尤其是与薄壁滤过泡相关的并发症(如滤过泡渗漏、长期低眼压及其所造成的黄斑水肿、晚期眼内炎等)。临床眼科医生开始对MMC的使用方式、浓度、部位做出大量探索研究，以期能在提高手术成功率的同时，尽量减少这些严重并发症。本研究将传统的小梁切术中结膜瓣及巩膜瓣下一次性应用MMC与单纯术后根据滤过区域的瘢痕增殖情况选择性给予一次或者多次结膜下注射MMC相对比，通过12个月的随访观察，比较两种方法所形成的滤过泡形态及眼压的差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月至2012年3月就诊于邢台市眼科医院的原发性急性闭角型青光眼经药物治疗后需行小梁切除术的患者60例60只眼，年龄＜65岁，无全身疾病，眼压＞21 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，眼轴＞21 mm，房角关闭＞180°。患者中，男性14例，女性46例，年龄47～64岁，平均51.4岁。患者随机分为A、B两组各30例，择期手术。

1.2 手术方法A组术中制作以穹窿为基底的结膜瓣，烧灼巩膜表面术区血管，做一约3 mm×3 mm的矩形板层巩膜瓣，厚度约1/2巩膜厚度。前房穿刺缓慢放出房水，切除包括Schlemm管在内的小梁组织约2 mm×1 mm，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣两角，前房注入生理盐水检验滤过量，根据滤过量选择巩膜瓣两侧做1～2根角膜缘调整缝线，原位水密间断缝合结膜瓣。于术后3～14 d拆除调整缝线，必要时辅助眼球按摩。术后1 d～1个月内根据滤过泡形态及滤过泡旁结膜充血状态给予穹窿部结膜下注射低浓度MMC(0.2 mg/ml)约0.1 ml，1～3次，每次间隔1周以上，必要时辅助眼球按摩。B组术中在结膜瓣及巩膜瓣下敷MMC棉片(0.33 mg/ml)2～3 min，去除后反复生理盐水冲洗(约100 ml)，余手术步骤及术后处理同A组。两组患者由具有丰富手术经验的同一医师担任术者。随访1年，观察眼压及滤过泡形态变化。

1.2.1 结膜下注射MMC的指征术后1 d至1个月内在保障滤过内口通畅前提下，若滤过泡扁平、局限、包裹、滤过泡壁坚实较厚，尤其是滤过周围区域可见大量粗大血管；拆除调整缝线后眼压＞21 mmHg，且按摩眼球后眼压下降但3 h再次升高者。

1.2.2 注射方法盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，嘱患者眼球向下转，用1 ml注射器抽取浓度为0.165～0.2 mg/ml的MMC 0.1 ml于滤过泡边缘近穹窿部球结膜下进针注射。注意药液勿外漏接触角膜及结膜，注射次数根据滤过泡的形态及滤过区域的充血状态改变而定，一般1～3次，每次间隔1周以上，注射次数多时应取不同部位，辅助眼球按摩。

1.3 观察指标两组患者术后第6天、第14天、1个月、2个月、3个月、6个月、1年分别行眼压测量及裂隙灯眼前节照相并且记录滤过泡形态并归类。

1.4 评价方法滤过泡按Kronfeld分型法分为4型：Ⅰ型即微小囊状型，滤过泡表现为弥漫囊状隆起，泡壁薄，表面贫血，靠近角膜缘处呈分房样微小囊泡；Ⅱ型即扁平弥漫型：滤过泡弥漫、微隆起，泡壁厚实，表面呈轻度贫血或者有细小的新生血管；Ⅲ型即缺如型：滤过泡形态扁平，和巩膜粘连，结膜表面具有丰富的新生血管；Ⅳ型即包囊型，滤过泡壁厚实，瘢痕坚实，呈硬结状，表面以及滤过泡周围充满丰富的新生血管。Ⅰ、Ⅱ型滤过泡属于功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型滤过泡属于非功能滤过泡。当出现非功能性滤过泡且眼压＞21 mmHg时进行下一步处理，记录当时的滤过泡形态并作为最终数据。此患者日后滤过泡变化不计入本研究中。比较两组患者随诊1年时Ⅰ型、Ⅱ型滤过泡所占比例。眼压使用非接触式眼压计测量眼压，当出现＞21 mmHg或者眼压＜10 mmHg伴有低眼压性黄斑病变时进行下一步处理，记录当时的眼压并作为最终数据。此患者日后眼压变化不计入本研究中。定期随访1年，比较两组患者随诊1年时眼压的最终数据。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件，随访1年时两组Ⅱ型滤过泡所占比例及平均眼压数值采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 滤过泡形态A组30只眼中微小囊状型滤过泡3只眼(10.0%)，扁平弥散型滤过泡20只眼(66.7%)，包囊型及无滤过泡型7只眼(23.3%)。B组微小囊状型滤过泡15只眼(50.0%)，其中包括薄壁局限滤过泡10只眼(33.3%)，扁平弥散型11只眼(36.7%)，包囊型及无滤过泡型4只眼(13.3%)。A组Ⅱ型滤过泡占总数的66.7%，B组Ⅱ型滤过泡占总数的36.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.406，P=0.038＜0.05)。

2.2 眼压A组平均眼压为17.8 mmHg，B组平均眼压为13.5 mmHg，其中A组眼压＞21 mmHg 7只眼，1只眼加用局部降眼压药物后＜21 mmHg，10～21 mmHg23只眼，B组眼压＞21 mmHg 4只眼，10～21 mmHg 24只眼，＜10 mmHg 2只眼，低眼压性黄斑病变2眼。A组眼压控制良好者占76%，B组眼压控制良好者占80%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.098，P= 1.000＞0.05)。

2.3 并发症治疗过程中A组出现2例角膜上皮缺损，B组出现1例角膜上皮缺损，后给予药物治疗后均很快痊愈。B组10只眼(33.3%)出现眼部异物感，眼磨等症状，其中滤过泡渗漏5眼，包括巨大薄壁下垂滤过泡1眼，行结膜口修补术，4只眼给予药物治疗后痊愈，低眼压黄斑病变2眼，滤过泡旁多次注射自家血后好转。A组出现1例女性患者注射部位(颞侧穹窿部)结膜苍白，无血管，视力无变化，经6个月观察后无其他并发症出现。

3 讨论

MMC作为小梁切除术中使用的辅助药物，极大地提高了青光眼手术的成功率。但是，小梁切除术联合术中一次性使用MMC后多形成透明、薄壁、苍白、无血管的滤过泡[1]。术中MMC棉片多放在结膜瓣及巩膜瓣下，我们发现术后滤过泡薄壁局限的位置也多在术中敷MMC棉片的位置。而且MMC术中放置时间越长，浓度越大，术后出现薄壁滤过泡的概率越高。王岚等[2]认为放置位置对于术后降压效果无明显差异，但放置时间与浓度和术后滤过泡并发症的发生率呈正相关。这种类型的滤过泡虽然为功能性滤过泡，但大多数患者有眼磨、异物感等不适症状，随着时间的延长，发生滤过泡渗漏，感染，甚至眼内炎的概率明显增加[3-4]。随着生活水平的提高及人寿命的增加，这种滤过泡带来的危害将更多的影响患者的生活质量。究其原因，考虑与MMC首次术中使用的浓度、时间以及患者个体差异、对药物的敏感性有关。

以往国内各大医院曾利用针拔联合丝裂霉素C结膜下注射治疗丧失功能的瘢痕性滤过泡，效果显著且安全[5]，均无MMC明毒性的报道。这表明，结膜下注射小剂量低浓度的MMC，对于抑制小梁切除术后滤过道瘢痕增殖是有效且安全，因此，我们改变了丝裂霉素C的使用方法，术后根据滤过泡周围充血状态选择是否应用MMC，及具体应用浓度和时间等，收到了更好的效果。由于药液是从穹窿部筋膜囊较多的部位弥散到滤过泡周围组织间隙，并未出现明显薄壁无血管现象，这样可以更加有针对性的抑制滤过道瘢痕，保证手术的成功，同时可避免因个体差异造成的丝裂霉素毒性对眼球的危害，这样形成的滤过泡多扁平而弥散，避免了薄壁滤过泡所带来的一系列并发症。本研究中A组仅3只眼出现微小囊状型滤过泡(10%)，无一例出现薄壁滤过泡及相关并发症也验证了此结论。治疗过程中未出现严重并发症，仅有1例女性患者，3次颞上方穹窿部注射浓度为0.02 mg/ml的MMC，累计约0.3 ml后注射部位出现苍白，无血管。经长时间随访观察无其他并发症出现，考虑为注射浓度略高及反复在同一部位注射导致的局部毒性作用。但本研究仍存在一些缺点：A组平均眼压较B组略高，而且对医生术后观察及处理的经验与能力有更高要求，需要我们进一步探讨。

[1]Higginbotham EJ,Stevens RK,Musch DC,et a1.Bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C[J].Ophthalmology,1996,103(4):650-656.

[2]王岚,刘杏,熊义兵,等.丝裂霉素C与青光眼滤过泡并发症的相关关系[J].中国实用眼科杂志,2004,22(11):41-44.

[3]张蕾,陶静,吴雅颖.青光眼术后滤过泡感染及滤过泡相关性眼内炎的临床观察[J].中华医院感染杂志,2012,22(16): 3541-3543.

[4]程钧,孙伟,谢立信.青光眼滤过泡相关性眼内炎的临床分析[J].中华眼科杂志,2011,472(2):114-120.

[5]唐广贤,田爱军,王晓冰,等.丝裂霉素C结膜下注射联合针刺分离瘢痕性滤过泡疗效观察[J].国际眼科纵览,2008,8(12): 174-175.

Influence of selective subconjunctival injection of mitomycin C on the morphology of filtering bleb and intraocular pressure.

CHEN Hong,TIAN Ai-jun.
The Ophthalmic Hospital of Xingtai,Xingtai 054000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the influence of one or more times selective subconjunctival injections of low-concentration mitomycin C(MMC)at early stage on the morphology of filtering bleb and IOP after trabeculectomy.MethodsSixty patients with primary acute angle-closure glaucoma who needed trabeculectomy in our hospital from January 2011 to March 2012 were divided into two groups randomly(n=30).In group A,according to the morphology of filtering bleb and the state of conjunctival congestion,low-concentration of MMC(0.2 mg/ml)was subconjunctival injected once or more times.In group B,MMC(0.33 mg/ml)was used once during operation.The filtering bleb and IOP in two groups were recorded and followed up for one year,and then compared.Results1 year after the operation,the ratio of typeⅡfiltering bleb in group A was 66.7%,while that in group B was 36.7%(P=0.038).The ratio of well-controlled IOP was 76%in group A and that in group B was 80%(P=1.000).In group A,there were 2 cases of persistent corneal epithelial defect and 1 case of partial pale conjunctiva at the site of injection.In group B,there were 1 case of persistent corneal epithelial defect,5 cases of filtering bleb leaking and 2 cases of ocular hypotensional maculopathy.ConclusionSelective subconjunctive injection of low-concentration MMC after trabeculectomy could improve the ratio of flat and diffuse filtering bleb.The IOPs in both groups are well controlled and the rates of successful operation are similar.This treatment is effective and safe,with no severe complications observed.

Mitomycin C;Trabeculectomy;Thin-walled filtering bleb

R779.6

A

1003—6350（2014）17—2534—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0991

2014-01-03)

邢台市科学技术研究与发展计划项目（编号：2012ZC195）

陈红。E-mail：175017328@qq.com