腹腔镜中低位直肠癌术前同步新辅助放疗保肛患者的护理

付莉 李卡

（四川大学华西医院胃肠外科中心，四川成都 610041）

腹腔镜中低位直肠癌术前同步新辅助放疗保肛患者的护理

付莉 李卡

（四川大学华西医院胃肠外科中心，四川成都 610041）

目的 总结57例中低位直肠癌术前同步新辅助放疗保肛的围手术期护理方法。方法 术前完善相关检查，进行肠道准备、皮肤准备、放疗的护理，术后加强营养支持、鼓励患者早期下床活动，严密观察并发症的发生，加强不同阶段的健康宣教。结果该组患者术后无严重并发症发生。结论 通过对新辅助放疗患者术前的护理干预，以及术后的有效护理，能减少术后并发症的发生，让患者顺利出院。

腹腔镜检查 中低位直肠癌 新辅助放疗 保肛 护理

直肠癌是消化道的恶性肿瘤之一，其3／4好发于直肠下段（低位），临床多为中晚期病例。国内外大量针对人工肛门患者生存质量的研究发现，传统的腹会阴联合切除术（abdominal per-ineal resection，APR）术式存在切除率低、保肛率低、局部易复发的缺点，患者术后长期面临人工肛门所带来的一系列生理及心理变化，生存质量受到严重影响。通过直肠癌术前新辅助治疗，能消灭或减少微小转移病灶，使保留自主神经或保肛手术得以施行，从而提高术后生活质量［1］，同时，治疗期间急性毒副反应亦较明显，予以合理的护理措施，预防和减轻放化疗急性期毒副反应，可增加病人的舒适度，保证治疗的顺利完成。近年来，由于全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）技术的应用以及术前新辅助放疗的应用，对控制中低位直肠癌局部复发、提高切除率和保肛率作用的肯定，使局部复发率显著下降，保肛术已占据主导地位。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2013年2～7月收治的中低位直肠癌患者57例，术前均经病理证实：56例为中－低分化直肠腺癌，1例为粘液腺癌，其中，男性37例，女性20例，平均年龄（31.6±10.6）岁。临床分期：T2期14例，T3期41例，T4期2例，肿瘤下缘距肛3～8cm，肿瘤较大且固定，活动度差，临床认为手术切除难度大，保肛率低，其中T4期肿瘤相对较晚，且对邻近脏器都有一定的侵犯，手术切除的难度相对较大，但是如果改道，则对患者的生存质量有很大的影响。

1.2 治疗方法 57例均采用三维实行放疗。放疗计划：每次用剂量为5Gy进行照射，照射范围包括直肠原发病灶及盆腔内淋巴引流区，照射野上界在第5腰椎下缘，两侧超出其骨盆缘1.5cm，下界达肛缘，不遗漏骸前区和会阴部，一般避免肛门括约肌受照或尽量少照，只照射5d，为短期放射治疗，结束后休息1周，再行手术治疗。手术均依据TME原则进行，术中根据肿瘤游离后瘤体距盆底肌水平的距离及肿瘤瘤体浸润情况决定手术方式。

1.3 结果 本组患者经积极的护理干预，均顺利完成术前新辅助放疗，在放疗结束后1周，由同一组医生进行手术治疗，手术均依据全直肠系膜切除（TME）原则进行，通过术前的新辅助放疗，T2～T4期肿瘤患者52例行腹腔镜经腹直肠癌切除（Dixon）术行保肛治疗，其中3例行传统的腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）手术治疗，1例实施Hartmann手术治疗，1例行Parks手术，Parks手术常规行预防性横结肠造瘘，3～6个月后再行造口还纳。本组患者保肛率为91.2%，患者均在术后7～14d出院，术后无严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 饮食护理 直肠癌放疗病人的饮食调理非常重要，合理的膳食可提高患者机体的免疫力和耐受力，让患者顺利完成放疗。故应给予患者高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪的饮食，在放疗过程中若出现的特殊反应，应给予相应的调整，以清淡、易消化的软食和流质饮食为主。

2.1.2 术前检查肺功能和进行肺功能锻炼 由于腹腔镜手术会用二氧化碳在腹腔建立人工气腹，手术操作时随着体位的变化，二氧化碳吸收入血，会发生高碳酸血症。所以，术前进行肺功能的检查和肺功能的锻炼非常必要。术前鼓励患者多做深呼吸，进行有意识的咳嗽训练，以促进术后康复。

2.1.3 术前准备 除常规的术前准备外，本组患者术前均口服磷酸盐液行全肠道灌洗，重点观察患者的生命体征及腹部体征，如患者有无腹痛、腹胀及大便性状，同时也应观察有无脱水的表现，及时为患者建立静脉输液通道，维持机体的水、电解质平衡。本组患者在肠道准备观察中均顺利完成肠道准备。由于腹腔镜手术会在脐部戳一个孔建立人工气腹，所以，在术前我们应用爱护佳对此处的皮肤进行消毒，避免脐部的切口感染。

2.2 术后护理

2.2.1 术后一般护理 根据患者的麻醉方式给予舒适的卧位，患者全麻清醒后即可取低枕卧位。严密观察病情变化，常规安置心电监护及吸氧，q 2h观察并记录患者的生命体征，观察患者的伤口敷料有无渗血，准确记录24h出入量。术后鼓励患者早期下床活动［2］，患者所有的活动以患者不觉乏力为原则，循序渐进，逐渐增加每天的活动量。

2.2.2 营养支持 由于肿瘤是一种消耗性疾病，很多肿瘤患者都存在营养不良，为预防术后吻合口瘘的发生，术后应加强营养支持。患者肛门未排气前，我们通过肠外营养方式提供能量，同时补充必需的维生素、微量元素及白蛋白。本组患者均采用术后肛门排气后拔除胃管进食的方法，试进水2～3d，如无不适，可食用蛋、奶、肉、鱼及大豆蛋白等优质蛋白［3］，低脂肪、易消化的流质食物，进食顺序为：试进水2～3d，流质、半流质、软食、普食。避免刺激性、过敏性、高渗性食物。本组除2例患者术后因其它相关性疾病（胃切除术后和食管癌术后），在拔除胃管后因进食量少而存在营养不良外，其他患者营养指标均在正常范围内，术后恢复顺利。

2.2.3 引流管的护理 妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管及肛门减压管并保持引流通畅，记录引流液的颜色、量、性状。胃管待肠功能恢复后拔管，拔管后观察患者有无腹胀，术后1～2d尿管应充分引流，不宜夹管，以免充盈膀胱使手术区域受压，影响血运，对腹腔引流管的观察重点在术后1～2d及进食流质饮食后1～2d，若腹腔引流液无粪迹、引流量明显减少或无吻合口瘘的征像，则可拔除腹腔引流管；肛管的护理重点是避免肛管滑脱。短疗程放疗后，患者手术时由于肿瘤及其组织尚处于炎性期，充血水肿比较明显［4］，而此时肠道壁也存在充血水肿的情况，过早拔管易导致吻合口瘘的发生，一般在术后7～10d，肠功能恢复，肛管内有气体排出或患者自述肛门已排气或肛门减压管内有稀大便流出时，可拔除肛管［5］。本组1例患者在术后7d拔除腹腔引流管后，出现腹痛、腹胀、高热等现象，CT提示发生吻合口瘘，遂行临时性造瘘，待术后3～6个月，再行造口还纳治疗。其他患者平均在术后3～4d肛门排气后拔除胃管，术后8～10d拔除肛管及腹腔引流管，均无并发症发生。

2.2.4 并发症的护理

2.2.4.1 术后出血 术后24～48h易发生术后出血，应密切观察患者的生命体征及腹部体征，观察患者术后有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、脉速、面色、血压，伤口敷料有无渗出，引流管是否有大量血性液引流出等，引流液术后1d为血性液＜100ml，第2天血性液体12～36ml，以后减少，为淡黄色血浆。本组1例患者术前合并肝内胆管结石，凝血功能异常，术后出现经肛管流出中量鲜红色血性液，经积极纠正凝血功能，给予止血药物后，患者肛管处无明显出血。

2.2.4.2 吻合口瘘 术后6～7d易发生吻合口瘘，需严密观察患者的体温，有无腹痛、腹胀，引流液的性状，并积极做好预防措施：（1）术后7～10d禁止灌肠，防止吻合口水肿和张力增加；（2）术后7d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力，尤其是放疗后的患者，肠道壁处于水肿状态，吻合口的愈合时间更长；（3）术后禁食4～6d，防止粪便污染吻合口；（4）术后调整饮食，保持大便软而成形，如果患者术后排便次数频繁，易污染吻合口，影响吻合口的愈合；（5）术后1～3月禁止参加重体力劳动，负重应小于10kg，避免增加腹压的动作，如用力咳嗽、打喷嚏、用力解大便等。本组患者中1例因放疗后肠道壁充血、水肿明显，肠道条件差，行一期吻合发生吻合口瘘的风险系数高，遂行Parks手术，术后给予少渣饮食，6个月后顺利完成还纳。

2.2.4.3 肛周感染 由于早期排便反射和肛门控制力较差，使排便次数多，10～20次／d，同时术后肛门减压管的留置均可使肛周皮肤出现红肿、溃疡等情况，应观察肛门局部皮肤、黏膜的血运及分泌物性状并做好肛周的护理，保持肛周的清洁干燥，必要时再以红外线烤灯烤干，可用鞣酸软膏、氧化锌软膏或3M无痛皮肤保护膜，间隙换用喜疗妥乳剂，有很好的镇痛作用。本组3例患者术后因大便次数多，肛周皮肤出现红肿并伴有轻度糜烂，经口服收敛药物及肛周使用3M无痛皮肤保护膜后，症状明显缓解。

2.2.4.4 尿潴留 直肠癌术前放疗时，膀胱及部分尿道均在盆腔野照射范围内，易引起放射性膀胱炎，超低位直肠癌切除术后，留置尿管的时间至少在7d以上，更易引起尿路感染。术后用PVP-碘棉签消毒留置导尿管口，每天2次，引流袋应低于导尿口平面，以免尿液倒流，引起尿路感染；术后7d，先夹管训练膀胱的张力，再拔除尿管，避免尿潴留的发生，鼓励患者每日多饮水，达到对尿路冲洗的目的，拔除尿管后，观察患者有无尿频、尿急、尿痛。本组有6例患者拔除尿管后出现尿频、尿急，排尿困难的情况，经热敷下腹部或按摩下腹部，听流水声或吹口哨行排尿反射训练，仍未排尿，则再留置尿管1～2周，重置尿管后，继续训练膀胱的收缩功能和饮水利尿，出院后带尿管回家，10d后拔除尿管，均正常排尿。

2.2.4.5 粘连性肠梗阻 由于患者术后伤口疼痛，不愿意多活动及术后肠功能恢复慢，发生粘连性肠梗阻的机率较高。所以，术后应重点观察患者的胃肠减压引流情况、腹部体征、肠鸣音恢复及肛门的排气情况，通过早期锻炼，进食或咀嚼口香糖、温水泡足、热敷按摩腹部的方法，能促进胃肠功能恢复。

2.2.5 肛门功能锻炼 由于手术切除了直肠及其系膜，由直肠黏膜下神经丛发动的直肠内、外反射消失，直肠反射性便意消失，所以术后早期排便反射和肛门自主控便能力下降，但由于手术保留了盆腔植物神经丛、肛提肌、肛门内外括约肌和肛管，肛管急锐性便意和肛门括约肌收缩功能存在，因此，术后肛门功能锻炼对排便的恢复十分重要。方法：（1）坐浴：术后7d起，便后用40～50℃10%温盐水坐浴15～20min；（2）缩肛运动：术后6～7d开始指导患者做缩肛运动。肛门行轻、中度收缩，维持收缩5s、舒张5s为1组，10次／组，2组／d；术后2周开始收缩、舒张肛门5～10min／组，2组／d；（3）排便反射训练：进食3餐后30min，无论有无便意都定时排便，促使大脑皮层尽快建立定时排便反射。2周后，排便次数减少到1～5次／d，1～3月后排便基本恢复正常，1～2次／d。

2.2.6 新辅助治疗放疗反应护理 新辅助放疗患者常出现放射性膀胱炎、放射性直肠炎、放射性盆腔炎等，应注意嘱患者多饮水，照射前应尽量排空膀胱以减少膀胱反应；加强肛周皮肤护理，每天用温水坐浴，以促进局部血液循环，并可减轻疼痛，保持患者肛周皮肤清洁干燥，避免进食纤维素多或对肠道壁有刺激的食物；禁用有刺激性的药物和过多物理刺激，给予局部保护，可涂软膏对症处理。本组患者术前均采取短期放疗的治疗方案，除一例患者出现放射性皮炎I级，给予对症处理后症状消除，无其它并发症发生。

3 小结

通过对57例中低位直肠癌术前新辅助放疗保肛患者的护理，我们认识到，通过行之有效地护理干预及术后有效的护理方法，可有效地减轻患者术前放疗的毒性反应及预防术后并发症的发生。直肠癌术前放化疗可降低肿瘤分期，提高根治性切除率和保肛率，降低局部复发率，通过正确的护理，所有患者均顺利完成治疗，一年的随访率证实，患者术后一年的生存率达100%。随着手术技术的不断提高，作为护理工作者，应与时俱进，不断掌握新的时代讯息，为患者提供更新、更及时、更有效的优质护理服务，提高患者的生存质量。

［1］陈纲，李世拥，于波，等.术前新辅助放化疗在低位进展期直肠癌治疗中的价值［J］.华北国防医药，2008，20（3）：19.

［2］李立，汪晓东，舒晔，等.四川大学华西医院肛肠外科结直肠外科快速流程临床指南（三）［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16（7）：581.

［3］黄承钰.医学营养学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：4－12.

［4］朱向高，田佳，陈亚林，等.胃肠病学和肝病学杂志［J］.2009，18（6）：505-508.

［5］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：515-519.

Laparoscopy In low colorectal cancer Neoadjuvant therapy Sphincter preservation Nursing

R473.6，R735.3＋7

B

1002-6975（2014）09-0819-03

付莉（1979－），女，四川成都，大专，护师，研究方向：胃肠外科临床护理

李卡

2013-10-18）