急性心肌梗死并发亚急性心脏破裂的预防及护理

吴福连 王美兰 丁恒

（温州医科大学附属第一医院心内科，浙江温州 325000）

急性心肌梗死并发亚急性心脏破裂的预防及护理

吴福连 王美兰 丁恒

（温州医科大学附属第一医院心内科，浙江温州 325000）

急性心肌梗死 亚急性心脏破裂 护理

心脏破裂（cardiac rupture，CR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的严重并发症之一，病死率高，国外文献报道，占院内总死亡人数的15.8%～30%［1－2］。大多数心脏破裂都会短时间内死亡，但有少部分心脏破裂呈亚急性、破裂口小、过程缓慢、机化血栓可以形成并堵住裂口而使破裂局限、减少血液外流，使患者还能存活。亚急性心脏破裂较少见，临床易误诊、漏诊而错过抢救时机，导致患者死亡。护士应正确及时观察病情变化，为患者诊治抢救赢得时间。我院2009年6月～2012年10月收治6例急性心肌梗死并发亚急性心脏破裂患者，现将临床护理报告如下。

1 临床资料

本组6例患者中，男2例，女4例，年龄64～85岁（66.36±5.64）岁。根据临床表现，并经心脏超声或心包穿刺结果综合确诊。6例均为急性透壁性心肌梗死，其中广泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死3例。既往有高血压病史2例，心绞痛3例，糖尿病史1例。心脏破裂均在AMI后1周内发生，其中＜24h者3例，1～3d3例。其中室间隔穿孔5例，5例均成功转外科进行冠脉搭桥术加室间隔修补手术；游离壁破裂1例，经保守治疗好转出院。

2 护理

2.1 预防护理

2.1.1 避免加重心脏负荷的因素 AMI患者第1周要绝对卧床休息，协助患者进行生活护理、饮食、大小便等，以减少心脏负荷；做好患者家属工作，减少探视人员及缩短探视时间，以减少外界带来的情绪因素的影响，为患者创造一个安静舒适的病室环境，保证充足的睡眠；饮食宜清淡、易消化、无刺激性，少量多餐，进食时勿过快，避免饱餐，当患者出现恶心、呕吐、剧烈咳嗽时，可按医嘱予胃复安、必嗽平等，以免加重心脏负荷；避免出现便秘，减少用力排便，必要时给予通便药物；给予患者心理、精神、生活各方面的帮助和支持，使其尽可能在稳定的情况下接受治疗和护理。

2.1.2 镇静止痛 为了避免患者因为剧烈疼痛引起一系列的临床综合征，从而导致心脏破裂，所以在患者有明显胸痛、胸闷症状时，应及时使用硝酸酯类扩张冠状动脉药物止痛，必要时可予吗啡或杜冷丁等镇静止痛药。用药期间要密切观察患者的呼吸、面色变化，以防止药物对呼吸循环的抑制，同时给予高流量吸氧，吸氧可改善低氧血症，缓解心绞痛，有利于心肌恢复。本组有3例患者出现胸痛症状，2例予硝酸甘油针0.3～0.5μg／（kg·min）静脉微泵注射后缓解，1例予硝酸甘油针0.8μg／（kg·min）静脉微泵注射后胸痛不能缓解，再予吗啡针5mg皮下注射后缓解。

2.1.3 控制血压 一般认为，心肌梗死后血压持续升高较正常者或低血压者的心脏破裂发生率高3倍［3］。持续血压监测，保持血压稳定是工作重点。对有高血压病史、持续高血压状态者，用硝普钠乌拉地尔等较强的降压药物时，应密切观察血压的变化，根据病情及时对血管活性药物的用量进行调整，使血压降到理想水平，使收缩压波动不超过（15mmHg）［4］。慎用洋地黄等正性肌力药，而血管转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂对降低CR有利［5］。在警惕患者高血压的同时，护士应加强对低血压使用升压药物的患者进行观察，尤其是使用多巴胺等药物时要剂量准确，从小剂量、低浓度开始，根据血压变化及时调节速度，防止血压骤升骤降。本组2例高血压均口服科素亚片，血压稳定。

2.2 加强高危患者的护理 临床上心脏破裂易发生于高龄、女性、初发AMI、左心室透壁梗死以及合并有梗死后高血压的患者［6－7］。Takada等［8］研究显示，心脏破裂有两个高峰，早期高峰为急性心肌梗死后24h内，后一个高峰为6～9d。1周内梗死区瘢痕尚未形成，易破裂。早期行PCI及时再灌注治疗可减少心肌梗死范围，可减少心脏破裂发生［9］。因此，对初发AMI后，尤其是老年女性患者，心梗范围大，且合并有梗死后高血压者要早期绝对卧床，减少心脏负荷及心肌耗氧量，有效平稳降压，保持安静，避免精神紧张，及时止痛，预防便秘，勿饱餐，减少搬动，合理应用受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂，尽早行PCI或冠状动脉搭桥术，以减少心脏破裂的发生。本组70岁以上5例，女性4例，均为初发AMI，6例均为透壁性心肌梗死，合并高血压2例，CR发生在AMI一周内，6例均未行急诊PCI。

2.3 病情监测

2.3.1 密切观察亚急性心脏破裂的前驱症状AMI并发心脏破裂在突然死亡前数小时或数天前常有剧烈胸痛、呼吸窘迫感或心力衰竭及虚脱，称为亚急性破裂［10］。对老年患者，因反应迟钝，临床症状不典型，可表现出烦躁不安，剧烈胸痛，护士要有敏锐的观察分析能力，及时采取措施。如有亚急性破裂症状应立即通知医生，行床旁心脏超声检查，明确是否有心包积液征象，并需行心包穿刺确定是否为血性心包积液，诊断明确后应积极准备手术。护理上应准备好心包引流装置，配合医生行术前心包引流术或主动脉内反搏术等。本组6例均予行床旁心脏超声检查，1例游离壁破裂，见有少量心包积液，3周后复查心超心包积液明显减少，未行心包引流术；余5例室间隔穿孔，未见心包积液。

2.3.2 密切观察生命体征变化 急性心肌梗死患者发生亚急性心脏破裂应收住CCU，持续心电监护，密切观察生命体征变化，尤其是心率、心律、血压的变化，观察病人意识、胸闷胸痛症状，监测心肌酶学及心电图变化，准确记录24h出入量，如有异常及时报告医生。本组3例患者出现胸痛症状，2例予硝酸甘油针静脉微泵注射后缓解，1例予吗啡针皮下注射后缓解。1例出现低血压，予多巴胺针静脉微泵注射，血压稳定在90～105／55～65mmHg。

2.3.3 注意有无心包填塞现象 当心脏破裂口较小，血液缓慢流入心包腔内时，患者会出现发绀、颈静脉怒张、血压下降、心动过速、奇脉、心音低弱、面色苍白等心包填塞表现，此时护士应立即通知医生，准备好心包穿刺用物，协助医生行心包穿刺引流。当心脏破裂口增大时会出现急性心脏压塞表现，心脏压塞的体征如心音减弱、心界扩大、血压下降等往往未及时查出，病人即意识丧失、呼吸停止，无心音、无脉搏，心电图仍可为窦性心律、窦性心动过速或窦性心动过缓，很快变为交界性心律，电－机械分离现象。因此要及时准确观察病情变化，备好急救药品和物品。本组未出现心包填塞现象。

3 小结

亚急性心脏破裂是急性心肌梗死少见且极为严重的并发症，正确指导患者避免加重心脏负荷，有效镇静止痛，保持血压平稳，加强高危患者护理，及时消除心脏破裂诱发因素，可降低心脏破裂的发生。切实掌握亚急性心脏破裂的临床表现，观察有无亚急性心脏破裂的前驱症状及心包填塞现象，密切监测病情变化，做到早预防早发现早处理，是患者度过危险期，降低死亡率的关键。

［1］Khalil ME，Heller EN，Boctor F，et al.Ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2001，6（3）：231-236.

［2］Keeley EC，de Lemos JA.Free wall rupture in the elderly：deleterious effect of fibrinolytic therapy on the ageing elderly［J］.Eur Heart J，2005，26（17）：1693-1694.

［3］姚原理，李娟.急性心肌梗死并发心脏破裂的急诊救治［J］.医学综述，2005，11（9）：813-814.

［4］赵玉伟，董平栓.心肌梗死并发心脏破裂的研究进展［J］.河南科技大学学报（医学版），2012，9（3）：234.

［5］Toko H，Zou Y，Minamino T，et al.Angiotensin II type la receptor is involves in cell infiltration.cytokine production and neovascularization in infrueted myocardium［J］.Artemseler Thromb Vasc Bi-01.2004，24：664-670.

［6］Wehrens XH，Doevendans PA.Cardiac ruptare complicating myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2004，95：285.

［7］Moreno R.Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39：598.

［8］Takada A，Saito K，Nagai T，et al.When does an infracted heart rupture？A pathological study of 148out-of-hospital sudden death cases［J］.Int J Cardiol，2008，129（3）：447－448.

［9］Lopez Sendon J，Gurfinkel E P，Lopezde Sa E，et al.Factors related to heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events［J］.European Heart Journal，2010，31（12）：1449－1456.

［10］钱剑安.猝死［M］.上海：上海科技出版社，1995：79-81.

Acute myocardial infarction Subacute and rupture Nursing

R473.54

B

1002-6975（2014）09-0831-02

吴福连（1977－），女，本科，护师，从事心血管内科临床护理工作

2013-11-13）