密闭式腰池循环引流置换脑脊液潜在并发症的护理

刘春梅 李次发 曾雪清

（广西南宁市第三人民医院神经科，广西南宁 530003）

密闭式腰池循环引流置换脑脊液潜在并发症的护理

刘春梅 李次发 曾雪清

（广西南宁市第三人民医院神经科，广西南宁 530003）

目的探讨腰池脑脊液闭式引流与置换术后潜在并发症的护理对策。方法对146例重症蛛网膜下腔出血患者行腰池脑脊液闭式引流与置换术，并针对潜在并发症给予预见性的护理干预。结果2例再出血患者，1例经保守治疗后好转出院；1例循环衰竭死亡。2例应激性溃疡经留置胃管排空胃液，使用冰盐水灌洗及止血治疗痊愈。患者头痛与颈项强直持续时间5.3～21d，平均12.5d；CSF恢复正常3～7d，平均4d；患者住院15～25d，平均21.5d出院。结论及时采取护理措施，是提高手术成功率和预后生存质量的保证。

腰池置管引流与置换术 潜在并发症 预见性护理

蛛网膜下腔出血（SAH）是出血性脑血管病的重症类型，其病情凶险，病死率高。血液进入蛛网膜下腔后引起的一系列病理过程是加重继发性脑损害的重要因素。在单一脑脊液置换或腰池置管持续引流治疗的基础上，采取腰池密闭式引流加脑脊液置换法对蛛网膜下腔出血患者进行治疗，通过脑室引流装置，在完全密闭的条件下做定期脑脊液置换，放出血性脑脊液，置换进含有地塞米松的生理盐水稀释脑脊液，减少蛛网膜下腔内红细胞的浓度，减轻对脑膜－脊髓神经根的刺激，有利于缓解脑血管痉挛，减少脑积水的发生。而预见其术后潜在并发症，早期及时进行干预，是保证脑脊液引流置换术成功的必要措施，同时也是提高预后生存质量的有效指标。2007年10月～2013年5月，我科采用腰池脑脊液闭式引流与置换治疗重度蛛网膜下腔出血患者146例，取得较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组146例患者，男94例，女52例；年龄17～81岁，平均（53±5.95）岁；意识清26例，嗜睡40例，昏迷80例。所有病例均符合SAH的诊断标准［1］，经头颅CT或腰穿证实。基底池和脑裂的积血用Hijdra法［2］进行计算。定量用Fisher等［3］的4级计分法（Ⅰ级，无积血；Ⅱ级，广泛出血但无凝血块，积血厚度＜1mm；Ⅲ级，积血厚度超过1mm；Ⅳ级，脑室内出血）。根据CT片Hijdra法13分以上、FisherⅢ～Ⅳ级及腰穿CSF呈深红色即诊断为重度SAH。

1.2 排除病例 （1）深昏迷、双侧瞳孔散大等脑疝征象；（2）病情严重处于休克状态；（3）合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍者；（4）血液病患者；（5）明确诊断为动脉瘤破裂（急诊CTA、DSA检查）出血者。

1.3 结果2例再出血患者，1例经保守治疗后好转出院；1例循环衰竭死亡。2例应激性溃疡经留置胃管排空胃液，使用冰盐水灌洗及止血治疗痊愈。患者头痛与颈项强直持续时间5.3～21d，平均12.5d；CSF恢复正常3～7d，平均4d；患者住院15～25d，平均21.5d出院。

2 潜在并发症的护理

2.1 蛛网膜下腔出血后再出血 再出血的发生时间：国际协作研究表明，在出血后第1个24h内发生再出血者占60%～80%，此后再出血发生在前次出血后7～14d内，其原因是和出血破裂处所形成的血凝块（主要成分为纤维蛋白）的再溶解有关［3］。本组2例出现再出血，1例为基底动脉分支再出血，病情危重，意识障碍进展快，呼吸节律改变，给予呼吸机辅助呼吸，因循环衰竭死亡。另1例经保守治疗后痊愈。护理措施：（1）严密观察神志、瞳孔、呼吸节律及肢体运动变化；若患者出现急性血压升高，恶心或呕吐，意识障碍或意识障碍加重，可能是再出血，应及时与医生联系，紧急行头部CT检查，做好抢救准备；（2）血压水平在收缩压达到或超过24.0kPa时，必须查明发病前的血压水平和血压升高的原因。对属于动脉硬化性高血压病人，应定时给予降血压处理，使血压接近正常或比原有水平降低20%～25%，及时调整静脉微泵输注降压药的速度。除降压药物外，使用强力止痛药有助于血压下降。高血压患者也是易发生血管痉挛的危重病人，以经颅多普勒超声成像技术（TCD）动态连续监测脑血流速度的变化，以确认有无血管痉挛发生或痉挛加重，及时调整用药；（3）保持大便通畅，避免因便秘时用力排便，诱发再出血；（4）卧床问题：不少文献主张出血后安静卧床可减少出血机会，实际上并无证据表明卧床可防止再出血和减少延迟性脑缺血的发生。Muizelaar主张每天取半坐位数小时，早期适当活动可避免血容量减少并预防肺部感染和下肢血栓形成（出血后发生率占5%）［4］。

2.2 延迟性脑缺血梗塞 引起延迟性脑缺血梗塞最重要的发病因素是脑血管痉挛，蛛网膜下腔出血后脑底池内存在多种血管活性物质，能产生强烈的血管收缩作用，并在血管痉挛的过程中促进血栓形成，由此引起的脑缺血通常发生在出血后5～14d。护理措施：（1）密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动、感觉功能和语言的变化，特别是意识和肢体运动，每30min观察记录1次，并进行Glasgow评分、NIHSS动态评分；（2）TCD监测出现脑血流速度进行性加快，明显超过正常值达到140cm／s以上，甚至达到180cm／s，结合临床病势恶化，可确认有脑血管痉挛和脑缺血存在，应报告医生，调整治疗方案，及时救治；（3）应用尼莫地平微泵经深静脉连续给药至少需要维持2周，常用剂量3～5ml／h，视脑血流速度增快的速度而定，治疗期间不可因痉挛缓解而提前停药，否则血管痉挛易于复发或重新加剧。

2.3 应激性溃疡 当脑部受到创伤或病理损伤出现应激反应时，全身处于高度消耗状态，胃肠黏膜因血管收缩引起缺血坏死，胃酸分泌大量增加。本组2例在病后5～6d出现应激性溃疡。护理措施：（1）早期胃管监测胃液pH和胃液潜血试验，找到H2受体拮抗剂合适剂量并连续给药，合理应用制酸剂，避免胃液pH值上升；（2）预防反流性食管病，经胃管鼻饲流质或要素膳时要逐步加量，以避免胃肠负荷过量；（3）出血时要立即控制出血，通过留置胃管排空含血的胃液或胃内容物，减轻胃内容物加于胃壁的张力使胃黏膜面积缩小［5］，使用冰盐水或血管收缩剂洗胃，凝血酶静脉滴注协助止血。

2.4 急性肾功能衰竭 因血容量严重不足和甘露醇造成的高渗状态，使得肾脏的血流减少和灌注压下降及氨基糖甙类抗生素直接引起的肾损害，是颅脑重症发生急性肾功能衰竭的重要原因。护理措施：监测每小时尿量和比重、血肌酐、尿素氮、血钾和心电图，并用速尿增加排尿，适当提高肾动脉灌注压，增加肾脏血流量。

2.5 脑心综合征 脑心二大脏器具有共同病理基础，脑心综合征一方面为本身颅脑急性损伤的症状，另一方面表现由颅脑损伤带来的心脏损伤［6］。护理措施：（1）积极治疗蛛网膜下腔出血，降低颅内压，稳定血压；（2）密切观察心脏情况，监测心电图，心肌酶谱、肌钙蛋白、ET改变，判断心脏损伤程度，及时应用营养心肌药物；（3）注意水、电解质酸碱平衡、补液速度、补液量。

3 小结

采用中心静脉穿刺导管行椎管腰池置管引流加CSF置换术，避免了常规腰穿CSF置换术的缺点，一次完成穿刺置管，可留管10～15d，减少反复腰穿给患者带来的痛苦、局部创伤及再出血及感染的机会，但仍存在有再出血、延迟性脑缺血梗塞、应激性溃疡、急性肾功能衰竭、脑心综合征等潜在危险。因此，在腰池置管引流加CSF置换治疗的各个环节中，早期密切观察，做出正确判断，有利于及时发现疾病和采取针对性的抢救措施，是提高手术成功率的关键。

［1］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［2］Hijdra A，Brouwers PJ，Vermeulen M，et al.Grading the amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，1990，21（8）：1156-1161.

［3］丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理［M］.北京：北京出版社，2001：600-613.

［4］Muizelaar J P.Perioperative managent of Subarachnoid hemorrhage.Contemporary Neurosurgery，1990，12（17）：1－6.

［5］吴惠娟，任兴珍，叶桂华.神经外科重症患者应激性溃疡的防护［J］.护士进修杂志，2008，23（12）：1113-1114.

［6］尤荣开.神经科危重症监测治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2004：518.

Lumbar catheter drainage and replacement Potential complications Predictable nursing

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0801-03

广西医疗卫生自筹经费计划课题（编号：Z2006270）

刘春梅（1975－），女，广西南宁，大专，主管护师，从事临床护理工作

2013-12-10）