3例肾移植术后并发尿漏的原因分析及护理

2014-04-01金彦天津市第一中心医院器官移植中心天津300192

实用器官移植电子杂志 2014年3期

金彦（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

肾移植术后并发尿漏的发生率在国外为3%～10%［1］，可发生在肾脏至膀胱的任何部位，是一种严重的术后并发症，尿漏可导致移植肾失功，甚至患者死亡。尿漏形成的原因较为复杂，护理也比较困难，因此对其原因和护理进行分析总结，对提高肾移植成功率具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

天津市第一中心医院器官移植中心2013年1月至2013年12月共行同种异体肾移植术290例，发生尿漏3例。患者均在拔除支架管后即肾移植术后10～14天内发生尿漏，表现为发热、腹痛、尿袋内少尿或无尿、移植肾区肿胀或伤口渗液增多等。1例患者根据尿漏程度，保留导尿管或输尿管支架管等措施保守治疗而自愈，其余2例患者尿漏较多，均经手术重新缝合而治愈。

2 原因分析

2.1 与手术技术因素有关

有研究分析，手术技术因素在尿漏形成的原因中占53.8%［2］，主要与取肾及修肾过程中输尿管血运受损、输尿管膀胱吻合口缝线脱落破损、吻合口针距过稀、吻合口包埋欠佳等有关。输尿管裁剪过短，吻合口张力过大，术后移植肾活动范围大，易发生牵拉，使之与膀胱吻合处离断［3］。

2.2 与感染有关

尿毒症术前低蛋白血症、糖尿病及术后免疫抑制剂、大剂量激素的应用可引起感染导致组织愈合不良，易出现尿漏［4］。本组1例患者因引流管堵塞致伤口内有陈旧血性积液并感染，直接影响输尿管膀胱吻合口愈合。

2.3 与导尿管有关

导尿管打折、扭曲、受压或血块堵塞，使膀胱、输尿管过度充盈［5］，特别是无尿膀胱长期处于“废用”状态的患者，膀胱黏膜薄而脆，肌层薄弱，更易引起吻合口瘘。

2.4 其他

输尿管结石梗阻、吻合口梗阻探查术后、排斥反应等均可引起尿漏。若移植肾活检明确是急性血管性排斥反应，则应考虑其引起输尿管长段坏死导致尿漏［6］。本组病例未见因上述原因导致的尿漏。

3 护理

3.1 保守治疗后的护理

本组病例均在10～14天内发生尿漏，1例患者尿漏量少于500 ml/d，采用保守治疗行留置尿管及输尿管支架管后痊愈，膀胱功能恢复正常。因为移植肾功能恢复多在半个月后或需更长时间，若此时行移植肾探察术，可由于移植肾周围水肿粘连，对寻找尿漏破裂口造成困难，其最为安全有效的方法就是放置输尿管支架管并留置导尿管，等待破裂口自行愈合。尿管常规留置14天或更长时间，留置期间要加强导尿管的护理，观察引流液的量、性质并要注意膀胱功能的训练。另外在B超引导下行移植肾周穿刺，固定肾周引流管，并观察引流管口有无渗血、渗液，定期做引流液的培养，及时发现感染的迹象［7］。长期尿毒症的患者，由于少尿、无尿、膀胱长期不充盈，以至膀胱萎缩，容量减少，在决定拔管前1～2天应先行闭管行膀胱容量锻炼，定时开放尿管，训练膀胱的储尿和排尿功能。闭管15分钟～1小时开放1次，拔管后督促患者每小时排尿1次，还要观察患者有无漏尿、溢尿及尿潴留等。

3.2 手术修补术后的护理

当尿漏量大于500 ml/d时，就必须行手术修补术，因为尿漏完全消除多需要2～4周或更长时间，这将增加切口感染的机会，更为严重的后果是引起肾动脉吻合口感染、破裂，引发大出血，造成患者死亡［8］。本组病例有2例患者行手术治疗后成功痊愈。术后患者除一般护理外，还要重视体位，避免修补处受尿液浸泡，妨碍痊愈。修补在左侧取右侧卧位，修补在右侧取左侧卧位。移植肾功能好的患者，鼓励其多饮水，每日不少于1 500 ml，已达到自身清洁的目的。此外加强支持疗法，进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，促进伤口愈合。

3.3 心理护理

由于病情复杂、疗程较长和生活上的不便，患者存在不同程度的焦虑和恐惧，有的患者甚至以为移植肾功能丧失或移植手术失败，有的患者因需要再次手术而更加恐惧。护士应经常巡视病房，安慰、鼓励患者，充分掌握患者的心理状态，针对患者进行有关的健康宣教及自我保健知识，并可请已经治愈的患者向其传授经验，增强其战胜疾病的信心。