消化道吻合器使用影响因素及手术配合

冯立 于跃明 张笑萍 于丽 崔荣敏 陶仁海 杨君骏

随着外科手术的发展，胃肠外科领域应用吻合器实施机械吻合已日趋广泛［1］，通过采用一次性吻合器实施消化道吻合，缩短了手术时间，降低了术后并发症的发生。但是在临床应用中，如何避免使用的相关影响因素，做好手术配合，保证吻合顺利实施，从而降低吻合失败率，是一直探讨的问题。我院总结了自2007年1月至2012年12月850例消化道手术，分析使用吻合器实施机械吻合的经验，及导致吻合失败的原因，从而有针对性地实施手术配合。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实施消化道手术的850例患者中，男557例，女293例;年龄26～79岁，平均年龄(52.5±26.5)岁;食管癌284例，贲门癌202例，直肠癌186例，结肠癌123例，胰十二指肠根治术55例;手术均实施静脉吸入复合全身麻醉、气管插管，均采用一次性管型消化道吻合器实施消化道吻合。

1.2 护理

1.2.1 洗手护士的配合

1.2.1.1 知识准备:手术室护士在手术前要有针对性地复习相关的疾病知识，熟悉各个脏器间的解剖关系，熟悉术者的操作习惯并认真了解手术方案、手术步骤和配合要点。了解一次性吻合器结构组成和使用注意事项，了解吻合器的品牌、型号和手术适应证，详细阅读使用说明书，掌握不同吻合器的使用要点。

1.2.1.2 器械准备:提前15 min刷手，整理器械台，将物品摆放规范、合理，将不同手术步骤所需的器械物品分开放置、分类使用;巡回护士将吻合器外包装打开递到器械台上后，洗手护士要放置在平整宽敞处，平稳放置，避免滑脱和零件散落;不要将器械浸入乙醇或季铵溶液。

1.2.1.3 检查吻合器:去掉护砧板后，检查吻合器钉仓内钛钉排列是否整齐，检查吻合钉是否有缺失和脱出的现象，一旦发现要立即更换，以免影响使用;在将吻合器递给术者前要认真检查所有部件是否齐全，保险阀是否处于关闭状态。并提前在吻合器前端涂抹碘伏消毒液，润滑器身，减轻吻合器置入对消化道粘膜的损伤，击发前要认真检查吻合器对合是否准确，及时向助手传递体腔拉钩保护吻合口的临近组织［2］，并提醒术者注意直到器械准备好要发射方可释放保险。吻合器关闭前，洗手护士与术者共同确认器官是否处于解剖位置，保持吻合器官处于正确方向。

1.2.1.4 术中使用吻合器:在胃壁薄时一定将吻合器拧紧一些，以避免发生术后出血［3］。要求术者击发时均匀有力，洗手护士协助查看刻度指示窗的桔红色指针是否完全处于绿色区域内，是否位于指示窗中央区;击发后提醒术者停留3～15 s再松开，确保钉合牢固。如果夹闭过紧可能造成消化道黏膜被严重挤压，消化道黏膜翻转，导致血管外露;夹闭过松可导致小血管未被严密闭合。不同吻合器对组织压紧厚度有严格要求，手术中应根据脏器局部组织厚度选择适宜型号的吻合器，过小或过大均可致吻合失败。刘中奎等［4］总结吻合器使用型号与组织压紧厚度之间的关系为，用34 mm吻合器时常用2～2.4 mm，28 mm吻合器时用1.8～2.0 mm，26 号吻合器时常用 1.2 ～1.4 mm。关于使用型号有资料显示，应尽量选用稍大号的吻合器实施组织吻合，同时注意器身钉架与抵钉座的间距调节不可过紧，以免出现术后瘢痕性狭窄。如果食管直径＜2.2 cm且胃肠壁水肿严重，就应认为不适合实施机械吻合［5］。吴九发等［6］也指出，术中食管黏膜水肿者，食管和胃壁明显增厚超过3mm以上者，食管过细或食管肌层过薄者，宜改用手工吻合。

1.2.1.5 取出吻合器时动作轻柔，先退出抵针座的一边，为方便退出，将器械转1/2或3/4圈即可，为确保钉坫不夹带组织，将器械左右各旋转90°，要作旋转式的缓慢退出，即边旋转边慢慢向尾部拉动取出［7］，禁用暴力撕拉。取出吻合器后，洗手护士要仔细检查切割下来的两个圆环组织是否完整，如有缺损应及时告诉术者，同时立即备好手术缝线，协助术者认真检查并及时修补缺损部位。机械吻合满意者不做吻合口包埋加固有利于减少术后吻合口狭窄［8］。

1.2.1.6 术中注意事项:手术过程中要严格执行无菌操作和无瘤技术，有文献报道指出，进展期胃癌实施手术时，术中游离癌细胞在腹腔内的检出率达35%［9］，而这也是术后肿瘤复发的重要原因之一。因此要明确区分污染区和非污染区，使用吻合器前进行肠道清洁和腹腔冲洗，用碘伏棉球认真消毒管腔壁，防止吻合口感染，防止吻合口瘘。虽然使用吻合器时整个操作是在封闭环境中进行的，但吻合技术大多应用于食道、直肠等管状器官和空腔脏器，为了避免管腔的内容物溢出污染体腔，在实施吻合前要用大纱布或纱垫对临近组织实施一定的保护，纱布使用后的及时放在污物盐水盆内，器械及吻合器接触过消化道管腔后，要放于器械台的污染区域，吻合器前端用污染的纱布包裹，避免与其他未污染的器械接触。吻合完毕后更换被污染的手套、器械、敷料，关闭体腔前，使用温热蒸馏水冲洗创面和体腔，杀灭脱落的肿瘤细胞，避免体腔和切口种植。食管上段癌颈部吻合及腹会阴联合术等多切口手术中，需要变换体位时要重新消毒铺单，同一手术不同切口的器械应分开放置、分类使用，并相对固定，即污染切口的器械不可以用于无菌切口，并督促术者及时更换无菌手术衣及手套［10］。术中针对即将实施的操作做好各种器械物品的准备，缩短术者等候时间，缩短麻醉时间;及时传递手术器械物品，保证手术顺利进行，缩短体腔暴露时间，减少体腔脏器热量的散失，避免核心体温下降引起相应的并发症。资料显示，低体温会增加患者并发心血管疾病的概率，对一些心力衰竭、心脏病患者及体弱患者造成危害［11］。实施机械吻合后要使用温热蒸馏水冲洗腹腔并使手术野浸水，巡回护士从胃管内注入适量气体，洗手护士与术者共同观察吻合口处是否有气泡溢出，并最终确认吻合是否良好［12］。

1.2.2 巡回护士的配合

1.2.2.1 提前做好吻合器的准备工作:消化道吻合器是根据手术需要使用的消化道重建仪器，不同的术者、不同的手术部位对吻合器的要求也不同。适合消化道手术中使用的一次性吻合器种类较多，而且不同的术者对吻合器的型号、品牌的选择也不尽相同，因此巡回护士术前根据手术部位及管状消化器官的大致内径，根据患者的体型并结合术者的习惯选择不同功能、不同型号和品牌的吻合器，检查外包装是否干燥、有无破损，检查灭菌有效日期及合格证，并在拆除外包装前进一步严格核对各项规格，避免打开后在使用中因不符合手术要求而造成吻合失败。并再次根据手术需要与术者认真口述核对吻合器的型号，选择宽敞平整的操作台放置平稳，检查吻合器配件是否齐全，并检查吻合器保险栓是否归位。

1.2.2.2 根据手术需要及时调整体位及无影灯光线:直肠癌手术中进行组织解剖和实施吻合时，需将体位调至头低脚高位，使盆腔组织随重力作用上移，便于充分暴露直肠周围组织，便于解剖;开腹贲门癌根治术及食管上段癌进行局部解剖时，需将无影灯光调至确切位置，尤其在实施近端组织闭合时，要及时调节无影灯光线，仔细查看确保剩余残端组织足够长度，为实施机械吻合做好准备。

1.2.2.3 鼻饲营养管:在实施消化道重建后，巡回护士要协助术者放置鼻饲营养管，顺利通过吻合口到达适宜术后引流的解剖部位，固定在手术床上合适部位，既便于观察引流物的颜色、性质和量，又不至于影响手术和麻醉操作，并确保固定牢固。对于置入鼻饲管困难的患者，可以使用导丝作为内支撑协助完成操作，避免在消化道打弯影响术后引流。

1.2.2.4 预防低体温发生:消化道肿瘤患者大多经历了长时间的营养消耗，长时间进食困难，大多营养状况较差，再加上手术时间较长，手术创伤较大，而且由于体腔的长时间大面积的暴露，导致术中体液大量明显，容易导致围手术期低体温的发生。因此在术中要采取一定的保温措施，例如术前将电热毯铺在手术床上，在手术中给予加温保暖，实施腹腔冲洗时要将冲洗液加温至37℃左右。

2 结果

吻合成功829例，失败21例，其中2例食管癌由于消化道管腔狭窄，吻合器器身置入困难，遂更换次一级型号的吻合器完成吻合;食管癌术中切割不全3例，由于反复牵拉吻合口后壁出现撕裂，进行手工缝合修补后未发生吻合口瘘等并发症;4例上段食管癌实施胸膜顶吻合时，由于食管腔狭窄吻合器置入困难，改为经颈部手工吻合成功;2例开腹贲门癌手术由于膈下残留的正常食管组织过短，出现弹性回缩，使用组织钳夹持困难，吻合器抵钉座置入困难致食管肌层撕裂，遂实施经胸机械吻合成功;2例直肠癌根治术肿瘤与肛门距离为短，实施肿瘤切除后残留的远端正常直肠组织残端过短，抵钉座置入困难，遂改为腹会阴联合直肠癌根治麦氏术;3例直肠癌远端残端过细，吻合器与直肠腔内径不相吻合，更换较次一级的较小型号吻合器完成吻合;同一术者的2例胰十二指肠根治术分别在实施胃-空肠吻合和空肠-空肠吻合后发现吻合处扭曲，消化道蠕动方向不一致，随即扩大切除范围后进行二次机械吻合。3例吻合前未仔细检查，及时发现吻合器缺钉情况，导致击发后消化道残端挛缩、出血，随即切除吻合部位组织，重新实施机械吻合成功。

3 讨论

食管癌手术治疗的关键环节是消化道的重建，而有效地预防术后吻合口狭窄和吻合口瘘，则直接影响到患者的生活质量和术后恢复［13］。一直以来胸外科手术医生始终被食管癌切除后的吻合口并发症所困扰，有报道显示术后吻合口瘘的发生率为10% ～27%［14］。一次性吻合器在临床的应用，使原来一些难以实施手工吻合的手术，如经腹腔全胃切除食道空肠吻合术、低位直肠癌根治术等的吻合难度下降，而且使手术时间大大缩短［15］。

食管癌根治、胃食管吻合术后最严重的并发症之一是吻合口瘘。初学者特别要注意消化道管状吻合器组件的完整，按操作步骤规范使用，并最好在有经验的医师指导下使用，使用相对固定类型的吻合器。目前临床上常用的有进口和国产吻合器两种，在国内的大多数研究中都认为两种吻合器在手术中的疗效相似，不同的只是进口吻合器设计上更为精良，操作手感更佳［16］。手术后患者进食普食开始，每日进食馒头至少3次，并逐渐增加每日进食量，一直持续3个月以上，就会明显减少吻合口狭窄的发生率，因而可以看出术后吻合口狭窄的发生率，并非与所选吻合器的型号有直接关系，而是与患者术后的进食结构有很大程度的相关性，另外，瘢痕体质的患者术后发生吻合口狭窄的几率要高于其他群体，应注意警惕［17］。

吻合器应用于消化道肿瘤手术中实施重建术是一种简便省时、安全可靠的方法，适用于因心肺功能较差而不能开胸和年老体弱者，尤其在食管癌、贲门癌和直肠癌切除手术中，存在显露不佳、部位较深、手术操作困难等情况时，或容易出现术后吻合口瘘的切除手术中更显其优越性。应用消化道圆形吻合器进行机械吻合术与手工吻合比较，更能可靠、迅速地实施吻合，改善局部血供，减少组织水肿和损伤，并由于手术时间缩短而相应的降低胸腹腔污染几率，减少吻合口狭窄和吻合口瘘的发生，提高了手术的疗效和安全性，提高患者的生存质量。

消化道吻合器手术成功的关键既取决于医护的密切配合，又需要手术护士对手术仪器的熟练安装和使用、手术配合技能的娴熟和快速准确的实施操作等，从而最终保证手术的顺利进行;在手术成功的同时也降低了手术室护士的劳动强度，缩短了患者的麻醉时间［18］。通过制定流程化的手术配合步骤，实施有效的围手术期护理，为机械吻合成功提供了有效的保障，使消化道手术中的机械吻合成功率明显提高，减轻了手术室护士的工作量，缩短了手术时间，提高了患者术后的生活质量。

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