痔上黏膜环形切除钉合术围手术期护理体会

马翠平

(河北省唐山市中医医院肛肠中心，河北 唐山 063000)

痔上黏膜环形切除钉合术围手术期护理体会

马翠平

(河北省唐山市中医医院肛肠中心，河北 唐山 063000)

痔；围手术期护理

现代医学认为，痔不是病，是人体正常的组成部分，只有痔合并出血、脱垂等不适症状时才称为痔病，是人体正常解剖结构发生的病理性变化。痔病的病因学说很多，目前比较公认的学说主要是肛垫微循环障碍及肛垫悬吊组织退行变性(肛垫下移)学说[1]。基于肛垫理论，近年来开展起一种借助医疗器械治疗痔病的新方法，即痔上黏膜环形切除钉合术(PPH术)。PPH术治疗痔病具有微创小、保护肛垫、患者住院时间短、恢复快、术后疼痛轻及并发症少的优点。做好围手术期的护理工作可以最大限度的保障患者手术及术后恢复顺利，体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部68例均为2013-01—2013-03在我院肛肠中心住院患者，男36例，女32例；年龄18～65岁，平均47.5岁；病程5～22年，平均13.0年；Ⅲ期内痔24例，Ⅳ期内痔17例，环状混合痔27例。均无手术禁忌证，麻醉均为腰俞麻醉。

1.2 诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[2]确诊。

1.3 护理措施

1.3.1 心理护理 手术是一个不良的刺激因素，患者一般对手术比较恐惧紧张，加之PPH术是一种比较新的术式，患者会担心手术是否成功，尤其害怕术后伤口疼痛。另外，患者便血或伴有肛内肿物脱出也可给患者带来恐惧，不明白自己患的什么病，有些人担心是肠道肿瘤引起，也有些患者平日出血量多，身体虚弱，贫血，精神不振。PPH术器械昂贵，给一些患者带来经济负担。所以，我们针对不同患者的不同心理做好具体的心理指导：①热情接待患者，做好入院宣教，介绍病区环境，消除其对医院的陌生恐惧感。②介绍手术的方式，详细向患者讲解手术的基本知识及优点，手术的必要性及术后可能的并发症，使患者及家属对手术的基本情况有清晰的理解。请手术后患者现身说法，以消除患者对手术的恐惧及担心。③患者担心术后疼痛、出血及排便等问题，应针对性地讲解手术的安全性及麻醉方法，使患者对术后可能出现的一些问题有较强的承受能力，更积极配合，减少恐惧和焦虑，增强自信心。

1.3.2 术前护理 ①做好术前检查：主要有血常规、血凝系列、乙肝五项、梅毒、艾滋病、肝、肾功能及心电图、X线胸片等，以评估患者对手术及麻醉的耐受能力。②肠道准备：术前1～2 d进食少渣、易消化的食物，保持大便通畅，术前12 h禁食，术日晨禁食、水，避免术中呕吐误吸。术前1日晚和术日晨以温0.9%氯化钠注射液(39～41 ℃)清洁灌肠，并告知患者灌肠后排空大便，便后温水坐浴，减少术野污染。术前排空小便。③皮肤护理：术日晨肛周及会阴部备皮，保持肛周皮肤干净，并清洗肛周。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 麻醉护理 术后去枕平卧位以免引起头痛、呕吐。6 h后取舒适卧位，可根据麻醉恢复情况适当下床活动。在麻醉未恢复前不提倡患者多饮水，以免膀胱过早充盈，出现排尿困难。

1.3.3.2 心理护理 术后患者意识清醒，加之有麻醉反应的，心理还有一定的压力。护士要做心理疏导，做好术后宣教，耐心解答患者提出的问题，消除其恐惧心理，使其安心休息，利于伤口愈合。

1.3.3.3 饮食护理 术后禁食、水，6 h后可进流食，术后第 1 d改为普食，多食水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅，利于伤口愈合。忌辛辣油腻刺激性食物。

1.3.3.4 疼痛护理 PPH术较传统手术患者术后疼痛明显减轻，主要为肛门下坠感，便意感，偶伴下腹坠胀疼痛。主要为PPH术切除了直肠黏膜及黏膜下层，肠道牵拉而致，多数可自行缓解，少数给予止痛药口服症状可基本缓解。护士要及时与患者沟通，了解其反应，多与患者交谈转移其注意力，减轻患者疼痛反应。

1.3.3.5 出血护理 出血是PPH术后的主要并发症。出血有原发性出血，多为吻合口钛钉脱落所致；继发性出血，多为吻合感染。原发性出血多发生在术后24 h内，继发性出血多发生在24 h后。PPH术后肛管一般置引流管，以便观察引流物的颜色、性质及量，可以提示术后肛管有无出血。护士要密切观察患者生命体征，每15～30 min观察患者伤口敷料的颜色及渗液的多少，一旦发现出血立即报告医师，积极配合治疗。

1.3.3.6 尿潴留护理 术后尿潴留的发生与多种因素有关，包括患者年龄、输液量及速度、麻醉影响及手术刺激等。术前嘱患者排空尿液，注意控制术中及术后的补液量及速度。对于老年男性尤应了解其术前排尿是否顺畅，是否合并泌尿系其他疾病。对于排尿困难者应首先予心理指导，使其减少对尿潴留的恐惧。术日晨予耳穴贴压。具体操作：协助患者以温水浸湿毛巾擦拭耳部以去除油脂，用酒精将耳部消毒后待干；患者取舒适卧位，再探查耳穴并用无菌棉签按压找出患者的反应点(痠、麻、痛最强的一点)，按压片刻以按压痕作为贴压标记；核对后，以左手固定耳部，右手用止血钳夹取粘有王不留行的胶布对准穴位标记处粘贴，并及时以拇指、示指指腹对压至患者有痠、麻、胀、痛感为得气。嘱患者每日按压3～5次，每次1～2 min。夏季保留1～3 d，冬季保留3～5 d。嘱患者睡觉时避免受压。或用甲硫酸新斯的明注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022770)0.5 mg取足三里穴进行穴位注射。热水袋在小腹部热敷，嘱患者用毛巾包裹热水袋以防烫伤。让患者听流水声等方法诱导排尿。以上方法均无效时，检查膀胱充盈度，若膀胱充盈尿液较多，患者自觉排尿困难时，遵医嘱在无菌条件下给予保留导尿管，第1次放尿量不能超过1 000 mL，以免引起血尿。导尿后及时更换尿袋并妥善固定，观察尿量、颜色、气味等，及时冲洗膀胱，合理训练排尿反射。导尿管一般保留1～3 d。

1.3.3.7 排便及坐浴护理 术后24 h患者即可以取出肛门处的敷料，排便，指导患者每晚及便后用祛毒洗剂(河北省唐山市中医医院院内制剂，主要由马齿苋、苍术、花椒、防风、五倍子、芒硝、侧柏炭等组成，冀药制字Z20050833)坐浴。方法：坐浴盆中用祛毒洗剂100 mL加温开水900 mL，温度43～46 ℃，先熏后洗坐浴，坐浴时间15～20 min。温热的蒸汽和药液熏洗可使局部气血温通，促进局部血液循环，减轻肛门直肠部位的充血，减轻水肿，提高局部组织的抗病能力，并可达到局部用药的目的[3]。排便时勿用力努责、久蹲，以免引起水肿。

1.3.4 出院指导 指导患者进行适当的体育锻炼，保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜及富含粗纤维的食物。养成定时排便的习惯。排便是对肛门括约肌的锻炼，便时不努责，勿久蹲。保持肛周清洁，便后坐浴，适当做提肛运动，防止大便失禁。术后1周复查，3个月禁止重体力劳动。如有便秘或出血及时就诊。

2 结 果

本组68例患者均顺利完成手术，术后痊愈出院，住院时间7～16 d，伤口愈合时间平均(9.2±2.3) d。术后并发症：疼痛7例，肛门坠胀17例，尿潴留7例，经有效护理后均消失。

3 讨 论

PPH术原理是用圆形吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜的同时，将黏膜对段吻合，而不切除痔及肛管内组织。由于切除了部分直肠下端黏膜，对端吻合后将下端脱垂的内痔组织向上提到肛管内，并在一定程度上阻断了痔的血液循环，痔核缩小，以及术后纤维组织增生痔核不易脱出肛门外。PPH术由于不累及齿线及皮肤，故手术后疼痛轻，气、便分辨能力不受影响[4]，术后并发症少。

本组68例患者术后疼痛7例，但与传统手术比较明显较轻。我们通过心理护理，解除其思想顾虑，讲解手术的过程，使患者理解该手术优势，患者疼痛可基本缓解。由于手术使用吻合器，患者术后常有坠胀的感觉，共发生17例。我们通过心理护理及出院指导，出院随访3个月基本恢复正常。尿潴留是术后常见并发症，多因心理紧张，患者不习惯床上排便，麻醉尚未消失，手术刺激和术后肛门敷料填塞压迫尿道，输入液体过多过快等因素有关，本组共发生尿潴留7例。我们通过综合护理，有效地促进了排尿。另外，运用祛毒洗剂熏洗，取马齿苋清热解毒，凉血止血消肿；芒硝软坚散结，消肿止痛；五倍子收敛固涩，止血；花椒散结止痛下气；苍术燥湿除热，升清阳；防风祛经络筋骨风湿；侧柏炭性微寒，可益阴，凉血，止血。诸药相伍，可凉血止血，清热利湿，消肿止痛，益阴行气，以达消肿止痛的治疗效果。

综上所述，对于PPH术患者，我们从患者入院开始分层次、分阶段做好心理、饮食、排便及尿潴留的护理，以及对疼痛、出血等观察及处理，极大地减轻了患者的痛苦，为手术的成功提供了保证，减少了并发症的发生，促进伤口愈合，提高了治愈率。做好出院指导也是手术成功的后续保障，术后随访患者1～3个月，全部患者均取得满意疗效。

[1] 张东铭.盆底肛直肠外科临床与理论[M].2版.北京：人民军医出版社，2011：61-67.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：131-132.

[3] 张茹，曾莉.祛毒洗剂熏洗坐浴治疗痔术后肛门疼痛210例临床观察[J].河北中医，2008，20(1)：20-21.

[4] 陆庆革，白国民，王爱磊，等.改良痔上黏膜环切术治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔临床研究[J].河北中医，2011，33(12)：1906-1908.

(本文编辑：曹志娟)

马翠平(1964—)，女，主管护师。从事肛肠疾病临床护理工作。

R657.180.5

A

1002-2619(2014)01-0123-02

2013-08-27)