针刀治疗腰椎间盘突出症84例临床研究※

2014-04-01张晓伟宇光锋

河北中医 2014年1期

关键词：针刀椎间盘腰椎间盘

郝俊张晓伟宇光锋

(河北省崇礼县中医院骨伤科，河北崇礼 076350)

针刀治疗腰椎间盘突出症84例临床研究※

郝俊张晓伟宇光锋

(河北省崇礼县中医院骨伤科，河北崇礼 076350)

外治法；小刀针；腰椎；椎间盘移位；针灸疗法

腰椎间盘突出症主要是腰椎间盘退行性改变，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫脊神经或脊髓，导致脊神经或脊髓周围神经根和部分组织发生无菌性炎症、水肿、粘连，从而产生以根性坐骨神经痛为主要症状的一系列症候群，是临床常见病和多发病，多发于青壮年[1]。目前，治疗腰椎间盘突出症的方法很多，常见的保守疗法有牵引、推拿、理疗、中药、药物穴位注射或局部封闭等，这些方法的优点是安全、副作用小，确能有效缓解疼痛，但远期疗效不理想；西医外科对本病的处理多采用部分椎板切除或开窗式椎间盘切除术，但手术复杂，损伤和风险大，并发症多，远期疗效也不理想，而且住院时间长，费用高，大多数患者不愿意接受[2]。针刀疗法融合了中、西医学的长处，在治疗多种慢性软组织损伤性疾病方面取得了令人满意的效果，在治疗腰椎间盘突出症中也获得了良好的效果。2009-01—2013-11，我们采用针刀治疗腰椎间盘突出症84例，并与腰椎牵引法配合中药口服治疗84例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部168例均为我院骨伤科门诊患者，随机分为2组。治疗组84例，男43例，女41例；年龄36～66岁，平均(51.3±13.8)岁；病程最长10年，最短7 d，平均(5.1±0.5)年。对照组84例，男42例，女42例；年龄35～68岁，平均(51.5±12.7)岁；病程最长9年，最短10 d，平均(4.5±0.5)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发生于青壮年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重；④脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱；⑥X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组采用小针刀疗法。多采用松解神经管外口为主，以病变节段为主，上下相邻节段神经管外口一并松解，依据体表标志准确定点后，用甲紫溶液做标记，常规消毒后，铺无菌巾，以0.50%～0.75% 盐酸利多卡因注射液、7号80 mm针头进行穿刺。在定点处垂直进针直至横突骨面，如果进针深度已达50～70 mm，则停止进针后退出至皮下，调整针头角度，针尖稍斜向头侧一个小角度再刺入，必达横突骨面，确认无误，回吸无血液，将药液注入。一般每点用量约2 mL[4]。麻醉满意后，针刀(3.5号，北京华夏针刀医疗器械厂)按四步法[5]进针，注意避开重要的血管神经，不同位置操作方法有所区别，在浅筋膜、深筋膜及深层组织遇到硬性结节状物应切割松解[6]。向横突、椎间孔处进针刀时，针刀体与皮肤垂直或稍外斜，达横突骨面转移针刀柄90 °，在横突骨面靠下缘切3～4刀，此时痠胀感直达疼痛部位，然后调转针刀90 °向椎间孔处上缘靠拢达骨面，此时无神经串痛麻感，调整刀口线与椎间孔外缘骨面平行，沿椎间孔外侧骨面平行切开剥离2～3刀。另在关节囊处应提插针刀并行“十”字切割[7]，手下感觉松动或剥离至骨面光滑无阻力即出针。术毕以创可贴覆盖针眼，压迫止血。每周治疗1次，连续2次为1个疗程。2个疗程后评定疗效。

1.3.2 对照组采用腰椎牵引配合中药口服治疗。腰椎自动牵引床(DFD-3000b1型，张家港市德丰医疗设备有限公司)牵引，一般牵引20～30 min/d，最大牵引力为患者体质量的1/2[8]。中药辨证分型内服，气滞血瘀方用身痛逐瘀汤加减，风寒湿痹方用独活寄生汤加减，肾虚方用杜仲散[9]加减。均每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2周为1个疗程，每个疗程之间休息3 d，2个疗程后评定疗效。

1.4 疗效标准治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢复原来工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；未愈：症状、体征无改善[3]。

1.5 统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，等级资料采用秩和检验。

2 结果

治疗组84例，治愈48例，好转27例，未愈9例，总有效率89.29%；对照组84例，治愈26例，好转37例，未愈21例，总有效率75.00%。2组资料经秩和检验差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

3.1 针刀疗法治疗机制中医学认为，腰椎间盘突出症多因肝肾亏虚，风、寒、湿邪侵袭或劳损扭伤侵袭肾府，致筋脉失养，经脉瘀滞，不通则痛[10]。现代医学认为，腰椎间盘突出症的根本原因是腰部的动态失调及力平衡失调，人体20岁以后椎间盘开始自然退变，当退变到一定程度，由于软组织损伤、椎间盘退行性变、小关节错位等因素，导致脊椎内外组织动态平衡失调，人体正常力学平衡被破坏，纤维环破裂，髓核突出压迫硬膜囊、神经根。椎间盘突出后，椎间隙变窄，使得后纵韧带产生皱褶现象，并与周围软组织产生粘连，致使部分神经受压，恶性循环导致脊柱内外的动态平衡失调，而出现腰腿疼痛为主的腰椎间盘突出症[11]。

朱汉章[12]经过大量临床实践发现，通过剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞、刮除瘢痕等方法可消除慢性软组织损伤的四大病理因素，恢复软组织的动态平衡。通过调节力平衡及动态平衡、促进补充和释放能量、促进体液循环和微循环来发挥作用。即改善局部血液循环，解除粘连的纤维组织对神经根的牵拉和压迫，改变突出的椎间盘与神经根的相互位置，使椎旁肌肉、韧带、筋膜、神经的病理状态得以纠正，以达到解痉止痛、缓解症状、恢复功能的目的[5]。柴晓峰等[6]认为，通过纠正小关节紊乱，改善脊柱畸形，恢复腰椎正常序列，使椎间孔和神经根的位置得以改善，进一步解除神经根的压迫。

牛耀杰等[11]通过临床研究指出，当针刀刺激椎管外侧椎间小关节处的韧带等软组织时，此处的神经血管感受器必将引起椎管内和椎间周围神经血管相应的保护性修复。这种多孔道的小创伤不仅为新生的小血管开创了新的通道，同时也使局部病灶产生新的创伤性、化学性和免疫性反应，从而调整了病变处的不良反应，促使神经根处炎性水肿的吸收和病变椎间盘的修复，从而达到脊椎内外组织的动态平衡和生物力学平衡。针刀治疗后可明显缓解患者局部疼痛，也就是说针刀也有镇痛作用，这可能与下述机制有关：①针刀对病变组织的机械刺激，产生化学物质释放和局部能量代谢增加，这些可能促使局部毛细血管扩张，血流量增加，微循环通畅，局部病灶的血运丰富后，能迅速带走病变部位堆积的致痛物质，如5-羟色胺、缓激肽、乳酸等。②腰椎间盘突出后，腰部各组织的解剖位置发生微细的错动，从而破坏了组织间的动态平衡，产生组织间的充血、水肿、粘连、结瘢的病理变化。而人体自身的保护性作用对病变处进行修复，日久产生“能量”的堆积。经针刀松解、疏通、剥离，对这些堆积“能量”进行释放，敏感压痛点随之消失。鄢卫平[13]也认为，针刀治疗还有调节局部能量平衡，调节力平衡、体液平衡，使人体生物电恢复平衡，促进局部细胞的新陈代谢。通过对周围神经的刺激，引起神经反射性调节，影响大脑皮层和皮层边缘系统，以及下丘脑或高级中枢，通过中枢内部功能联系，传出达躯体神经，引起了体液因素的参加。此外，蒋丽霞[14]认为，该法阻断粘连组织处的无菌性炎症反应对神经末梢的化学刺激，同时创伤也诱导、加强巨噬细胞吞噬作用，促进毛细血管新生，改善局部血液循环，加速代谢产物转运。

综上所述，小针刀治疗腰椎间盘突出症可不切除椎间盘而达到消除症状的目的，具有疗效高、后遗症少等优点。同时相对高额外科手术费，其治疗费用低廉所带来的卫生经济学效益，以及减少患者痛苦的社会效益方面都有较好的优势，值得进一步应用推广。

3.2 存在问题与展望针刀作为一种新的临床治疗方法，已被越来越多的医务工作者认识，并用于指导临床实践。但仍存在一些问题：①针刀治疗在临床上虽然有很好疗效，但由于社会认知度不够，其病例总数还与社会医疗需求有较大差距，使针刀治疗适应证的患者未得到及时的治疗；②有关软组织疾病、骨科病例报道较多，其他科疾病报道相对较少，可能与有关这类疾病疗法的推广较晚有关。文献中虽然治疗内、外、儿、皮肤科杂病的病例较少，但报道疗效都比较好，是针刀临床治疗很有发展前景的领域；③临床研究的文章较多，基础研究的文章较少，今后需要进一步开展各项动物实验以深入机制研究；④目前由于盲视操作偶尔会造成不必要的医疗损失，要改进针刀器械及治疗手段，规范操作方法，将针刀手术可视化，进一步形成技术规范，提高针刀治疗的安全性，尽量减少受术者痛苦[15]。

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