12例多发性骨髓瘤合并肾功能不全的护理体会

高 玲

(徐州医学院第二附属医院，江苏徐州221006)

多发性骨髓瘤(MM)是血液系统常见的恶性肿瘤，其特征骨髓中浆细胞克隆性增殖并积聚，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，同时伴有广泛的溶骨性病变或骨质疏松、贫血、感染及肾功能损害等［1］。占血液肿瘤的12%，本病的自然病程为0.5～1年，治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”［2］。MM并发肾脏损害时又称为骨髓瘤肾病，据国内外统计，MM肾脏损害发生率为60% ～90%，临床可表现为蛋白尿、肾病综合征、急慢性肾功能不全、代谢紊乱(包括高钙血症和高尿酸血症)及反复发生尿路感染等。本文回顾性分析我院12例合并肾功能不全的多发性骨髓瘤患者的临床资料，针对其原因采取了有效的护理措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例概况:12例患者均为我科2009年1月至2012年12月期间的住院患者，男8例，女4例，年龄54岁～79岁，均符合MM的诊断标准［3］。其中轻链型7例，IgD型3例，IgG型2例。临床分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例。

1.2 病情特点:12例MM并发肾功能不全患者中贫血7例，均为中重度贫血，血红蛋白为4.3～9.1 g/L，出现重度肾功能损害的4例(GFR＜30 mL/min)，发生蛋白尿4例，24 h尿蛋白定量为 0.69～5.50 g，高钙血症 3 例(血钙 2.76 ～3.66 mmol/L)，高尿血症 3例(血尿酸520 ～1108.6 umol/L)，4例患者出现多尿或夜尿增多，2例出现少尿或无尿，并发高血压(BP＞140/90 mm Hg)。B超提示双肾体积增大的4例，其余双肾体积正常但皮质回声增强。骨髓象骨髓浆细胞增多(＞30%)，胸腰椎及骨盆X线片示不同程度的溶骨性骨损害3例。病人表现头晕乏力、腰背部及下肢骨骼疼痛、水肿等。

1.3 治疗要点:12例患者均给予硼替佐米 +地塞米松(VD)方案治疗，硼替佐米 1.3 mg/m2，第 1、4、8、11 天注射，同时联合大剂量地塞米松注射液20～40 mg于第1～4 d、8～11 d应用，有感染时暂推迟使用，待PLT＞30×109/L或感染控制后继续使用。使用硼替佐米前给予地塞米松40 mg加0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注。然后取0.9%氯化钠注射液 3.5 mL 溶解硼替佐米(3.5 mg/瓶)，浓度 1 mg/mL。取2.1 ～2.8 mg静脉推注，时间3 ～5 s。注射2 次/周，连续2周(即第1、4、11 d注射)后停药10 d(第12 d～21 d)，3 周为1个疗程。一般治疗2～8个疗程。肾损害的防治:包括大量输液、适当利尿及糖皮质激素的应用以降低血钙，碱化尿液及口服别嘌醇以降低尿酸，必要时予血浆置换疗法以改善高黏血症、清除血中轻链蛋白，有2例患者肾衰竭给予血液透析治疗。

2 护理

2.1 心理护理:MM病因不明确，治疗效果不理想，尤其是伴有肾功能衰竭的患者，由于该病病程长，病情重，患者容易出现焦虑、恐惧、烦躁，思想负担较重。因此，在整个治疗期间应加强与患者及家属的沟通交流，让家属配合医务人员对患者进行心理疏导，让患者感受到自己在家人心目中的重要性，减轻不良反应的发生［4］。鼓励患者与病情缓解的病友交流，增强战胜疾病的信心。对于心理承受能力较差的患者采取保护性医疗。本组患者中，有2例有自杀倾向，1例患者在与家属发生争执后割腕自杀被及时发现，经治疗及心理疏导后情绪稳定，配合治疗。

2.2 骨痛的护理:评估患者疼痛的部位、性质、程度，制定适宜的护理措施。保持病室安静、整洁、舒适，空气新鲜，控制探视人员，减少不良刺激。加强与患者的沟通，表示对其理解、关爱，用看电视、听音乐等方法转移患者注意力。同时，做好家属的工作，取得亲人的关爱和支持。必要时遵医嘱给以止痛剂，如美施康定、强痛定、多瑞吉贴等，也可进行局部理疗、封闭或放射治疗，以减轻症状。

2.3 预防感染:化疗后患者常有白细胞下降、血小板减少、机体免疫力降低，患者少尿期水肿明显，长期卧床活动少，机体抵抗力弱，容易感染，一旦发生感染将会加重病情甚至导致病人死亡。所以，要保持室内空气新鲜，开窗通风2次/d，15～20 min/次，病室用紫外线照射2次/d，1 h/次，地面、床单位用84消毒液擦拭，床头、被服、病衣勤更换。嘱患者深呼吸，给予拍背、更换卧位。减少探视，禁止与上呼吸道感染患者接触。减少侵入性操作。血液透析的患者操作时必须严格无菌操作，防止逆行性感染的发生。由于水肿、血循环受阻和尿素刺激等原因，患者皮肤极易感染，破损，护理人员应做到“七勤”［5］，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤交代、勤检查，防止褥疮的发生。本组有1例患者由于并发重症肺炎，引起呼吸衰竭死亡。

2.4 化疗期的护理:鼓励患者多饮水，如果不能进水可采取静脉补液，以促进药物在肾脏的排泄，减少肾脏的损害。另外，还可通过口服别嘌呤醇以抑制尿酸合成，碱化尿液，避免肾损害性检查等［6］。观察尿量并保持尿量在3000 mL/d以上，以促进肾脏病理性有形成分的排出。同时，避免使用加重肾脏损害的抗生素。随时检查肝功、血常规，若白细胞低于4×109/L应停止化疗行保护性隔离。给予低盐、低脂、优质蛋白质、多维生素饮食，避免辛辣、油炸、干硬食物。禁食含嘌呤高的食物，如动物肝、肾、心、鱼卵等，以免尿酸增加而加重肾脏负担。鼓励患者多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，必要时应用果导、开塞露帮助排便。当病人出现恶心、呕吐时，我们应给予心理支持，必要时遵医嘱给止吐药。化疗静脉用药时，应防止药物外渗，如发生外渗，立即用5 mL注射器抽出渗漏部位药液，再用0.25%普鲁卡因1 mL加地塞米松5 mg做局部环形封闭，抬高患肢，冰袋冷敷或50%硫酸镁湿敷，阻止药物与组织细胞相结合，阻断局部恶性传导。有条件者应选用经外周中心静脉置管(PICC)给药。

2.5 预防出血:患者往往出现凝血机制不良，有合并出血的症状。在患者血小板低于20×109/L时，嘱其绝对卧床休息，密切监测患者的血小板变化及出血的症状和体征，防止自发性出血的发生［7］。尽量避免人为创伤，如需穿刺时应尽量选用小号针头，必须快速、准确，注射后按压穿刺部位5～10 min。避免腹内压增高引起出血。排便后用1∶5000高锰酸钾坐浴清洁。指导患者勿用手挖鼻孔和用力擤鼻，使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙。保持口腔清洁，指导和协助患者用盐水或硼酸水、双氧水于早晚和餐前后漱口。

2.6 血液净化护理:多发性骨髓瘤合并肾功能衰竭患者血浆中存在大量单克隆免疫球蛋白，常合并高黏滞综合征(HVS)，高钙血症，本－周氏蛋白尿等损害肾功能因素，化疗也可以加重肾功能损伤。在化疗充分水化的同时，及时予以血浆置换，避免化疗引起的肾功能进一步恶化。在血浆置换护理过程中，要严格监控抗凝剂置换液的用量和注入速度，防止出血及肺水肿的发生。做好静脉穿刺和维护好血管通路，对危重患者应配合医生在床边进行连续血液净化治疗。血液透析期间患者易致营养代谢紊乱，透析在清除毒素的同时还要及时纠正水、电解质平衡紊乱。在两次透析之间要保证患者有适当的液体摄入而又不至于过度增加心脏负荷而发生充血性心力衰竭。同时应适当补充维生素B1、B6和叶酸等维生素。加强对血透静脉穿刺点的观察。观察局部有无渗血及血肿形成，定期松开包扎带，观察远端末梢循环，以免形成坏死。每日局部用碘伏、酒精消毒1次，更换敷料，局部限制活动。

2.7 防止病理骨折:由于骨髓瘤细胞腔内大量增生的同时由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达，IL－6激活破骨细胞，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏，活动不当或扭伤均可发生自发骨折，多见于肋骨、锁骨下、胸椎和上腰椎。应给患者睡硬板床，保持患者舒适卧位，翻身时要注意沿身体纵轴同时翻身，避免托、拉、推［8］。设床护栏，防止坠床，嘱患者起坐、行走要缓慢，同时有家人陪护，防止意外发生。

3 结果与评价

12例肾功能不全的MM患者中，化疗有效10例，其中肾功能逆转8例，血肌酐水平下降并持续稳定在133 μmol/L以下，生存期15.3～34.9个月，1例发展至慢性肾功能衰竭，血肌酐＞178 μmol/L，患者在化疗后两周发生粒细胞缺乏合并重症肺炎，引起呼吸衰竭死亡。化疗无效1例，放弃治疗，自动出院。12例患者无1例发生出血及病理性骨折，无褥疮发生。由此可见，肌酐水平和肾功能的可逆性是患者生存预后因素，所以，预防感染及肾功能损害尤为重要。

4 结论

MM患者肾脏损害是多种因素所致，感染、脱水、高钙血症、高尿酸血症、骨髓瘤肾病、轻链肾病、增生性肾炎、肾淀粉样变及瘤细胞直接侵犯肾脏实质等。其中骨髓瘤肾病是造成肾功能不全的主要原因。临床表现有蛋白尿、管型尿、甚至急性肾功能衰竭，常在起病时即发生甚至成为唯一的首发表现。肾损害是MM最常见和严重的并发症之一，为仅次于感染的致死原因。因此，要求护理人员应该有丰富的理论知识、临床经验及操作技能，做到早期发现，早期治疗，尤其要注意监测血钙、血尿酸的变化。并且在严密观察患者病情变化的同时，给予有力的心理支持非常重要。通过对多发性骨髓瘤合并肾功能不全患者的护理，深深体会到，预防感染、避免肾损害因素，防止肾功能的进一步损害，同时对患者实施整体护理，可大大提高患者的生活质量，最大限度的延长患者的生存期。

［1］ 王孟昌，陈丽梅，王怀宇，等.万珂在治疗多发性骨髓瘤中的临床应用［J］.陕西医学杂志，2011，40(2):204.

［2］ 沈桂荣，赵巧艳，朱丽娜.多发性骨髓瘤的护理［J］.包头医学院学报，2008，24(3):298 －299.

［3］ 张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.北京:北京科学出版社，2007:232－233.

［4］ 傅国英.硼替佐米联合地塞米松治疗多发性骨髓瘤患者的护理［J］.现代实用医学，2012，24(1):105 －106.

［5］ 王斐.19例慢性肾功能衰竭护理体会［J］.中国医药指南，2011，9(22):143 －144.

［6］ 黄艳红.多发性骨髓瘤的临床护理［J］.当代医学，2010，16(10):129－130.

［7］ 董群荣.多发性骨髓瘤合并肾功能衰竭21例护理体会［J］.贵州医药，2010，34(4):383 －384.

［8］ 鲍红霞，柯鸿，吕晓娟，等.慢性中性粒细胞白血病合并多发性骨髓瘤患者的护理［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(9):994－995.