护理干预在乳腺癌应用诺维本化疗致非外渗性静脉炎中的作用

肖荣筱

(山东省临沂市沂水中心医院，山东沂水276400)

诺维本是1974年由法国学者首次合成的新一代长春生物碱类抗肿瘤药物，对非小细胞肺癌，乳腺癌疗效突出。在临床上广泛应用，但是在使用中存在明显的不良反应，特别是骨髓炎和静脉炎。诺维本细胞毒性明显，发疱性能强烈，局部组织炎症反应严重。一方面由于细胞毒引起的过敏炎症，另一方面由于其碱性制剂可使血管内二氧化碳通透性增高，药物渗透出血管而进入皮下间隙，导致局部浓度增高，破坏细胞内外渗透平衡;同时局部PH值改变，导致静脉痉挛，供血减少局部组织缺血，进而坏死形成水疱，溃疡，坏死。据统计，由于其刺激性大，静脉注射后87%的患者可发生静脉反应。

1 临床资料

1.1 临床资料:本组40例，均为女性，年龄25～75岁，平均43岁。均为乳腺癌Ⅱb～Ⅳ期，其中Ⅱb～Ⅲa 26例，Ⅲb～Ⅳ期14例。采用二线化疗方案(NE):诺维本40 mg加表阿霉素75 mg/m2。21 d为1疗程，于每疗程的第1天和第8天各用药1次，间隔21 d后行第2疗程化疗，均给予6个疗程。1.2 方法:化疗前首先准备地塞米松稀释液100 mL(0.9%生理盐水100 mL加地塞米松10 mg)选择手背、足背及前臂弹性好、易固定的静脉作静脉穿刺，穿刺顺利回血好，输入上述溶液约50 mL，再次确认静脉通畅，局部无肿胀后，快速(10～20 min)滴入诺维本药液(诺维本40 mg加0.9%生理盐水100 mL)，再输入剩下的50 mL地塞米松稀释液冲洗静脉通道，最后滴入表阿霉素和生理盐水100 mL。

2 结果

2.1 静脉炎的判定标准

2.1.1 根据静脉反应判断标准分为5级:0级局部无疼痛;1级局部无疼痛但发红;2级局部轻度疼痛、发红;3级局部中度疼痛，轻度肿块、灼热;4级重度疼痛、中度或重度肿胀;5级顽固性疼痛、中度或重度肿胀

2.1.2 根据临床表现分为4型:红肿，沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛;硬结型，给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬呈条索状;坏死型，沿血管周围有较大范围肿胀，形成皮肤层淤斑;闭锁型，静脉不通逐步机化。

2.1.3 美国静脉输液护理学会规定:Ⅰ度，局部疼痛，红肿和水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。Ⅱ度，局部疼痛，红肿和水肿，静脉条索状改变，未触及硬结。Ⅲ度，局部疼痛，红肿和水肿，静脉条索状改变，触及硬结。

2.2 静脉反应情况:发生静脉炎11例，发生率27.5%，其中Ⅰ级7例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ～Ⅴ级1例。无1例因诺维本所致外周静脉反应而终止化疗。

3 护理措施

3.1 心理护理:本组首次应用诺维本化疗的病人32例，对第一次应用该药物化疗的病人和家属，详细介绍药物作用、不良反应尤其强调诺维本对局部皮肤组织的损害及应对措施，使病人对诺维本的不良反应有一定的了解和心理准备，主动参与“保护行动”中。

3.2 血管的保护

3.2.1 乳腺癌病人术后为了预防患侧上肢水肿，禁忌在患侧上肢进行静脉穿刺，因此可供完成化疗的外周静脉血管相对减少，加之术后要完成6个疗程诺维本化疗，静脉保护至关重要。化疗护士保护血管的意识尤为重要。穿刺时应先从远心端小血管到近心端的大血管，避开关节活动部位，有计划地选择粗、直、弹性好的血管，避免在同一血管反复穿刺化疗;采用下肢静脉穿刺者(双侧乳腺癌术后)，抬高下肢20°～30°输液，加快血液回流，缩短药液在下肢静脉滞留的时间;术后避免长时间使用留置针和自控镇痛泵，尽量减少对血管的损伤和刺激。

3.2.2 在病人输入诺维本时护士最好不离开病人，以便及时发现和处理、补液不畅或药液外渗等问题，尽可能降低对局部组织和血管的损害，增加病人的安全感。

3.3 静脉反应的预防及处理

3.3.1 在使用诺维本前后分别快速滴入0.9%生理盐水50 mL加地塞米松5 mg，以降低血管壁和细胞膜的通透性，预防局部炎性渗出［1］。

3.3.2 密切观察穿刺局部位情况，重视病人主诉，检查无回血或病人诉局部刺痛、胀痛，应警惕药液外漏。一旦疑有外漏，应立即停止输入诺维本，用空针接头皮针，回抽空针，在负压状态下拨针，以免针尖的诺维本漏入皮下。立即给予药液间歇性冰敷，冰敷药液配方:维生素B120.1 mg，50%葡萄糖液20 mL加50%硫酸镁40 mL。充分混匀，现配现用。将8 cm×15 cm的纱垫(四层纱布)浸湿药液，敷于渗漏处，纱垫上放置冰袋冰敷1 h，间歇1 h，交替连续24 h。本组病例中疑有渗漏者15例，均未造成穿刺处皮肤坏死。

3.3.3 根据静脉反应程度进行针对性处理，0～Ⅱ级者可涂喜疗妥软膏，本组病例有40例;Ⅳ～Ⅴ级静脉反应者2例，应用维生素B120.05 mg加庆大霉素8万U涂擦患处。对疼痛剧烈，难以忍受而影响正常生活者，可适当应用镇静安眠药及多瑞吉局部外贴，可有效缓解疼痛。

4 讨论

NE是目前治疗中晚期乳腺癌最有效的化疗方案之一，但诺维本发疱性能强烈，局部皮肤组织反应很重。其机制主要是:①由细胞毒制剂引起的过敏性血管炎。②因其属于碱性制剂，可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压增高，血管通透性增高，导致药液渗漏至皮下直接刺激神经末稍。同时，局部组织肿胀压迫神经末梢，可引起疼痛［2］。因而对应用诺维本化疗的乳腺癌病人，预防及适时地处理外周静脉反应，减轻疼痛，帮助病人顺利完成化疗就显得更为重要。诺维本所致静脉炎的预防。

4.1 血管评估:输液前了解可能增加药物所致静脉炎的原因，如静脉硬化，脆性增加，一侧肢体淋巴回流障碍等，应避免此类影响。

4.2 血管选择:适宜选用近心端、管腔大、回流好的静脉用药，避开手背和关节附近的部位，因为这些部位靠近动脉和肌腱，易造成永远损伤。其次避免下肢穿刺，由于下肢静脉瓣最多，血液回流缓慢，输液时，液体和药物滞留于下肢静脉时间比上肢静脉时间长，所以易发生静脉炎。

4.3 用具的选择:在进行静脉穿刺时，应避免使用头皮钢针。据统计头皮针注射诺维本引发的静脉炎发生率55%，而使用静脉留置针，因其质地柔软，贴合血管壁，可避免患者活动时损伤血管［3］。

4.4 静脉给药预防:给予诺维本注射前先用生理盐水推注，确定在血管内方可推注［4］。有护士在旁情况下使用微量注射泵进行推注，有研究表明，在恒速恒压下推注法能降低静脉化疗对血管组织破坏，减少静脉炎的发生。

4.5 局部冰敷:冰敷可使神经末梢及细胞敏感性降低，减轻疼痛和对细胞组织的损害。药物处理，透明质酸酶可降低皮下组织透明质酸，加快外渗药物的吸收。

4.6 中心静脉置管(picc)和外周静脉置管术:研究表明，picc能有效降低静脉炎的发生率。同时picc放置时间可长达6个月～1年，在很长一段时间内提高患者生活质量［5］。

总之，静脉炎是在乳腺癌化疗应用诺维本中最常见的并发症之一，关键在于早期的预防和治疗，在应用各种方法及药物时，应仔细观察、考虑个体差异，使药物对静脉的损伤降至最低，真正减轻患者身心两方面的痛苦。

［1］ 郑明新，高储文.医院感染［M］.北京:人民卫生出版社，1997:86－87.

［2］ 屈凤莲，李峻岭，郝学志.去甲长春新碱加顺铂联合治疗晚期非小细胞肺癌30例［J］.中国肿瘤临床杂志，1999，26(10):765.

［3］ 张玲莉.浅述肿瘤化疗性静脉炎的护理体会［J］.中华现代临床医学杂志，2004，2(1):92.

［4］ 汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海:上海医科大学出版社，1993:419－428.

［5］ 刘艳华，辛萍，李芬.运用PDCA循环管理预防化疗患者静脉炎的发生［J］.现代护理，2002，8(4):275.