中医药干预糖尿病肾病的治疗进展

孙富华

(天津市东丽区中医医院，天津300300)

糖尿病肾病(Dialaetie Nephropathy，DN)作为糖尿病的常见并发症，发病率日益增高，在欧美已成为引起终末期肾病的第一位病因，在我国也已成为肾衰竭血液透析的第二位原因，由于具有发病率高、无特异性治疗方法、预后不良等特点，糖尿病肾病已成为严重影响人类健康和生活质量的重大疾病。中医中药在防治和延缓其发展上发挥了重要作用，近年来，中医药在DN治疗方面取得了不少成果。诸多报道显示，辨证与辨病结合组方，在提高治疗效果、延缓DN进展等方面均具有一定优势。现综述如下。

1 病因病机

糖尿病肾病属于中医“消渴”、“关格”、“水肿”、“肾劳”等范畴，多数学者认为本病由于消渴日久、迁延不愈而并发。主要病机为阴虚燥热，阴虚为本、燥热为标，日久可致气阴两虚、阴阳两虚并可兼夹血瘀、痰湿、浊毒等标证。然而各医家根据自己临床经验对病因病机又有不同侧重。刘尚建［1］认为血瘀证可能是导致DN患者尿蛋白增多的原因。丁英钧等［2］研究显示:DNⅢ期以气虚证、阴虚证、血瘀证多见;Ⅳ期以气虚证、阳虚证、阴虚证、血瘀证为主;Ⅴ期以气虚证、阳虚证、血虚症、血瘀证、湿浊证为主。詹锐文［3］则认为本虚标实为病机关键，本虚以气阴虚为主，阴损及阳，阴阳两虚，肝脾肾不足;标实是瘀血、水湿、痰饮、浊毒内停。王志伏［4］认为气阴两虚为本病的病理基础，瘀血内阻为其主要病理机制。朱成英等［5］认为，脾气亏虚是其始动因素，气虚阴虚血瘀证为贯穿DN全病程的重要病机。赵迪等认为病性为本虚标实，本虚为肝肾气阴两虚、脾肾气虚、五脏气血阴阳俱虚;标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。张岩认为，肾虚为DN的病机根本，血瘀是DN的病机特点，且贯穿于的始终。吕仁和教授认为，DN基本病机为消渴日久，体质因素加以情志、饮食失调等诱因，内热或伤阴，或耗气，或气阴两伤，或阴损及阳，在久病致虚基础上，久病入络，气虚血瘀、痰郁热瘀互相胶结，则在肾之络脉形成“微型癥瘕”。基于此，DN的证候学表现，本虚证可见有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热之分。以上医家较为全面地概括了DN的病因病机。

2 辨证治疗现状

2007年中华中医药学会分会已制定《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》(试行方案)。糖尿病肾病本证分四型:阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证;标证分三型:湿证、瘀证、痰瘀证。但临床研究中各学者辨证分型还是不同。

王建萍分为3型论治，肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾、益气活血;脾肾阳虚型，治宜温肾健脾、益气活血;气血阴阳俱虚型，治宜温阳利水、调补气血。李桂芝等［6］通过辩证将100例患者分为3型:①肾阳不足型，治以温补肾阳、固摄肾气;②肾阴亏虚型，治以滋阴降火、补肾固摄;③气阴两亏型，治以滋阴益气。于志伏等将DN分为4型:①肝肾阴虚型;②气阴两虚型;③阴阳两虚型;④肾阳衰微型。戴恩来注重顾护肾气的思想为治疗提供了思路:①扶正以祛邪，祛风药物的运用极为常见，防风、荆芥、蝉衣、地龙、僵蚕、肿节风等;在外邪中，常以风湿热邪侵入危害最重，常取藿香、佩兰、菖蒲、荷叶、厚朴等芳香之品辟秽化浊;②调脾固肾气，常用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等加减化裁;③注重养生固肾气，推荐练习一些传统的运动项目，如八段锦、太极拳等。杜义斌从脾虚论治本病，本组48例，用黄芪、山药、太子参、麦冬、苍术、丹参、大黄等。1剂/d水煎分3次餐后服。与对照组47例，均用门冬胰岛素、阿卡波糖、瑞格列奈;控制血压，用4周;结果:总有效率 86.67%、62.79%(P ＜0.05)。UAER 两组治疗前后自身及治疗后组间比较差异均有统计学意义(P＜0.01或0.05)。许氏对消渴肾病之阳虚水泛型患者治以健脾温阳、化瘀利水为法，基本方:白术10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，冬瓜皮15 g，猪苓6 g，益母草15 g，葶苈子6 g，桑白皮15 g，蝉蜕 6 g，葛根 6 g，黄芪 10 g，鹿衔草 6 g。

3 单方、验方治疗

郭琳琳运用丹参芪地黄汤(党参12 g，黄芪30 g。陈皮10 g，熟地黄10 g，山茱萸12 g，山药12 g，牡丹皮10 g，葛根12 g，丹参12 g，鸡血藤10 g)早期干预DN，结果有效率达82.5%。陈锦海［7］用益肾泄浊汤治疗糖尿病肾病76例，两组各38例，组方:黄芪、党参、苍术、白术、茯苓、炒山楂、芡实、丹参、益母草、金樱子、生地黄、莪术、制大黄。脾虚黄芪增量;肾虚失固加山茱萸、山药;阴虚阳亢加菊花、钩藤;肝胆湿热加龙胆草、黄芩;血尿加炒蒲黄、白茅根;纳差呕恶加黄连、姜半夏;血瘀甚加水蛭。与对照组均用缬沙坦80 mg，口服2次/d，控制血糖，用8 周。结果:两组总有效率78.90%、47.40%(P ＜0.05)。张彤［8］用益气软坚方(黄芪、灵芝、葛根、鬼箭羽、荔枝核、地锦草)加减，瘀血加丹参、赤芍;湿热加黄柏、黄连;痰湿加茯苓、半夏;肾阴虚加女贞子、墨旱莲;肾阳虚加仙茅、淫羊藿。与对照组30例，均用格列喹酮30～60 mg，必要时加阿卡波糖50 mg，口服3次/d;用氯沙坦钾片100 mg，每天顿服，用3个月。结果:总有效率为86.67%、43.33%治(P＜0.05)。苏建平［9］用蛭龙胶囊(主要成分为水蛭、地龙等)治疗早期DN38例，治疗总有效率89.4%。赵会娟［10］用虫草活血胶囊(冬虫夏草、黄芪、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、益母草、川芎、丹参、白茅根、红花为主药)联合雷公藤多甙片治疗2型糖尿病肾病IV期36例，治疗前后对比，24 h尿蛋白定量、血肌酐均有明显下降。(P＜0.05)。龚保文观察治疗属气阴两虚血瘀证患者135例，分为治疗组66例和对照组69例，两组患者均采用胰岛素优泌林70/30，并配合口服降糖药治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予糖肾Ⅲ方，方药组成:黄芪 45 g，党参 20 g，白术 10 g，茯苓 15 g，山药 20 g，山茱萸 15 g，淫羊藿 30 g，生地 15 g，麦冬 9 g，泽兰 20 g，丹参 30 g，桃仁15 g，红花5 g，兼有湿浊证者加用砂仁10 g(后下)，陈皮10 g，佩兰10 g，兼有水气者泽泻30 g，猪苓20 g，兼有湿热者加用蒲公英20 g，车前草15 g。1剂/d，早晚分服。治疗组和对照组治疗后UAER、UmAlb、Scr较治疗前均明显下降(P＜0.05或P＜0.01)，但治疗组比对照组下降更为明显(P＜0.05)。

4 单味中药及提取物研究

4.1 丹参:胡英等用丹参多酚酸盐治疗早期CRF 54例，观察丹参多酚酸盐治疗前后肾功能、尿蛋白及血浆ET－1和CGRP水平的变化，丹参多酚酸盐能降低CRF患者血浆ET－1水平，增加血浆CGRP水平，减少尿蛋白，改善肾功能;吕勇等应用丹参片治疗CRF血瘀证患者60例，丹参片能改善肾功能和血瘀症候，并能降低血清ET和IL－6水平，升高血清NO含量。

4.2 红花:魏玉菊用红花注射治理93例糖尿病肾病肾衰竭患者，GRF 20～10 mL/min，应用红花注射4周后，可改善患者恶心呕吐、疲惫乏力、水肿夜尿多等症状，有效延缓糖尿病肾病肾衰竭的进展。卢勇等观察红花注射液治疗糖尿病肾病肾衰竭68例，治疗28 d，总有效率为88.2%，可改善肾功能、蛋白尿、血糖、减少透析次数有一定的作用。

4.3 川芎:田其生等使用阿魏酸哌嗪治疗CRF 80例，治疗组给予厄贝沙坦和阿魏酸哌嗪，对照组给予β受体阻滞剂等降压药，观察患者血压、蛋白尿、肾功能。结果两组治疗后血压均有下降;治疗组蛋白尿、BUN、Scr下降明显，差异有统计学意义。阿魏酸哌嗪联合厄贝沙坦联合可以改善肾功能，延缓CRF进展。郑涛等使用川芎嗪注射液联合卡托普利治疗CRF 58例，40 mL加生理盐水250 mL静脉滴注，治疗4周后肾功能、血压明显改善。

4.4 黄芪:黄芪是中医临床常用的补气药，具有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托毒生肌等功效。现代药理研究证明，黄芪可以降低血小板活化程度，抑制血小板内5－羟色胺的合成和释放，降低血小板聚集性，减少血栓形成，改善血液高凝状态，起到抗凝.减少尿蛋白排出的作用［12］;黄芪注射液能明显降低DN大鼠空腹血糖，改善胰岛素抵抗，保护肾脏功能。

5 问题与展望

建立在饮食控制、降压、降糖、调脂基础上的中医综合治疗方案在减少DN患者终点事件发生率方面具有明显的优势和较好的安全性。尽早对DN患者进行中西医结合治疗，对延缓DN进程，改善DN预后具有重要意义。目前虽已制定了统一的辨证分型及疗效判定标准，但在实际临床研究中各学者辨证分型多种多样，治法方药，文献报道的许多资料之间可比性差，难以开展以循证医学为前提的多中心协作。DN早期治疗尚可逆转，故中医药应针对上述几点，加大基础研究，严格科研设计，加强对DN早期的研究，应用“截断”疗法，防患于未然，以期更好、更快提高中医药治疗DN的疗效。

［1］ 刘尚建.116例糖尿病肾病患者血瘀证与尿蛋白的相关性研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13(2):142 －143.

［2］ 丁英钧，王世东，王颖辉，等.糖尿病肾病中医证候分部研究［J］.北京中医药大学学报，2010，33(10):695 －698.

［3］ 詹锐文，李敬.糖尿病肾病分型辨治浅析［J］.实用中医内科杂志，2010，18(6):510 －511.

［4］ 王志伏.中西医结合治疗糖尿病肾病36例疗效观察［J］.实用中医内科杂志，2011，21(3):46.

［5］ 朱成英，李鸣，莫燕新.糖尿病肾病病因病机探讨［J］.河南中医，2010，30(11):1050 －1051.

［6］ 李桂芝，郑万发.中医辨证治疗糖尿病肾病100例疗效观察［J］.云南中医中药杂志，2010，28(1):17.

［7］ 陈锦海.益肾泄浊汤治疗糖尿病肾病76例临床观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(9):825－826.

［8］ 张彤.中西医结合治疗早期糖尿病肾病30例临床研究［J］.江苏中医药，2011，43(7):27 －28.

［9］ 苏建平.蛭龙胶囊治疗临床糖尿病肾病的疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13(1):57－58.

［10］ 赵会娟，张乾，李倩，等.虫草活血胶囊联合雷公藤多甙片治疗2型糖尿病肾病IV期36例临床观察［J］.河北中医，2012，34(11):1663－1664.

［11］ 郑涛.卡托普利联合川芎嗪注射液治疗慢性肾功能衰竭55例疗效观察［J］.中医药学报，2011，20(8):112 －113.

［12］ 樊瑞芬.黄芪改善肾病综合征患者血液高凝状态的临床观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，2(11):673 －675.