660例肺结核的临床诊疗研究

樊顺军，周高东，尚 鹏，孟 蕾

(1.陕西省旬阳县医院，陕西安康725700;2.陕西省旬阳县蜀河镇人口和计划生育服务站，陕西安康725721;3.陕西省安康市中心医院，陕西 安康725000;4.陕西省旬阳县中医院，陕西 安康725700)

对我院近8年收治的660例患者的诊疗情况进行回顾性分析，旨在提高临床医生对肺结核的认识和重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院采用电子病历管理系统，检索2006年9月至2013年9月所有诊断为肺结核的病例，按照诊断标准和病历资料内容完善情况筛选出660例，其中感染科331例，呼吸内科185例，儿科57例，胸外科27例。男性367例，女性293例，年龄3～82岁。农民232例，干部90例，工人121例，教师42例，其他175例。有原发性肺结核27例，血行播散型肺结核67例，继发性肺结核274例，结核性胸膜炎132例，合并其他肺外结核35例，菌阴肺结核125例。

1.2 临床表现:肺结核的临床表现与病灶类型，性质和范围以及机体反应性有关。主要临床表现为发热，长期低热，可伴有疲倦，盗汗，食欲下降，体重减轻。咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，一般咳嗽轻微，干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性，呼吸困难等。

1.3 诊断方法:根据病史和症状体征，结合影像学诊断，痰结核分枝杆菌检查，纤维支气管镜检查，结核菌素试验，血沉等可诊断肺结核。

1.4 肺结核的诊断程序

1.4.1 可疑症状患者的筛选:236例活动性肺结核和167例痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状。主要可疑症状包括:咳嗽持续2周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调或闭经，有肺结核接触史。

1.4.2 是否肺结核:89例X线检查肺部发现有异常阴影者，必需通过系统检查，确定病变性质是结核性或其他性质。如一时难以确定，可经2周观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核变化不大。

1.4.3 有无活动性:诊断为肺结核后，应进一步明确有无活动性，若为肺结核病活动性必需给予治疗。76例活动病变在胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。92例，胸片表现为钙化，硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。

1.4.4 是否排菌:确定活动性后，还要明确是否排菌，痰培养是确定传染源的唯一方法，236例痰培养阳性。

1.5 治疗方法:肺结核化学治疗的原则是早期，规律，全程，适量，联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。118例初治涂阳肺结核患者使用2HRZE/4HR方案，95例采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案。331例初治涂阴采用2HRZ/4HR方案，37例采用2H3R3Z3/4H3R3方案。59例复治涂阳肺结核患者采用2HRZSE/4～6HR方案，20例采用2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3方案。配合对症，支持等治疗。

2 结果

213例初治涂阳肺结核患者，368例初治涂阴患者，79例复治涂阳患者，采用全程督导化疗管理，正规抗结核后治愈。52例反复多量咯血，止血药物不能控制，转呼吸内科行介入栓塞止血手术后好转。27例经正规抗结核9～12个月，痰菌仍阳性的干酪样病灶，厚壁空洞，合并慢性结核性脓胸，16例合并支气管胸膜瘘转胸外科行手术治疗。14例肺毁损，支气管结核官腔狭窄伴远端不张或化脓症，治疗无效死亡。

3 讨论

肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一［1］。近年来，由于人口流动增加，耐药结核增多及结核杆菌与艾滋病感染等原因，结核病在全球呈明显上升趋势。在我国结核病仍然是危害我国人民健康和生命的主要传染病，疫情十分严重。因此提高对肺结核的重视和认识，尽可能做到早期正确诊治是提高肺结核治愈率的关键［2］。

肺结核的病原菌为结核分枝杆菌，结核分枝杆菌属于放线菌目，分支杆菌属，细长而稍弯，两端微钝，无芽孢，无鞭毛，不能活动。该菌严格需氧，呈缓慢分枝生长。结核杆菌菌体含脂质，蛋白质和糖类。菌体成份赋予其抗酸性，多态性和抵抗力强等性的同时，也和诱导宿主免疫反应及导致结核病理变化等致病性相关［3］。

肺结核的传染源是排菌的病人和动物，排菌的开放性肺结核患者是主要传染源，以空气传播为主。普遍易感，婴幼儿，青春期及老年人发病率较高，吸入肺泡的结核杆菌被吞噬细胞吞噬后可被杀灭。当结核杆菌数量多或毒力强时，可因其大量繁殖导致肺泡吞噬细胞溶解，破裂，释放出的结核杆菌可再感染其他吞噬细胞。经吞噬细胞处理的结核杆菌特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏，机体可产生两种形式的免疫应答反应，即细胞介导的免疫反应和迟发型超敏反应，对结核病的发病，演变及转归起决定性作用［4］。

结核病的基本病理变化是炎性渗出，増生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可以以某一种变化为主，而且可以相互转化。这主要取决于结核分枝杆菌的感染量，毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。结核病的治疗主要包括抗结核化疗药物治疗，对症治疗和手术治疗，其中化疗是治疗和控制疾病，防止传播的主要手段。抗结核化学治疗问世前，结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢，多反复变化和播散。采用化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。一些增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶，经化疗后干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化［5］。

加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗，是控制本病的关键。全程督导化疗可以提高治疗依从性，保证规律用药，因而能够显著提高治愈率，降低复发率并减少死亡，能够使患病率快速下降并减少多耐药病例的发生。

［1］ 杨荣霞，周高东，李甲双.雾化吸入治疗小儿肺结核并喘息的疗效观察［J］.内蒙古中医药杂志，2009，4(28):69 －70.

［2］ 叶本功，李涛，周高东，等.抗结核药物保留灌肠治疗肠结核临床疗效观察［J］.海南医学院学报，2010，3(16):325 －327.

［3］ 徐花，周高东，刘耀文.结核性胸膜炎的临床观察［J］.中国医师杂志，2008，12(4):328.

［4］ 杨绍基，任红.传染病学［M］.7版，北京:人民卫生出版社，2012:210－218.

［5］ 陆再英，终南山.内科学［M］.7版，北京:人民卫生出版社，2012:43－59.