经方治疗耳鼻喉疾病验案4则

蒋中秋

(江苏省中医院耳鼻喉科，江苏 南京 210029)

《伤寒论》、《金匮要略》所载的方剂称为经方。由于经方立法严谨，选药精当，来源于临床实践，所以千百年来一直被临床医家所喜用，正确使用，所投必效，如桴鼓之相应。但在耳鼻喉疾病治疗中使用经方，乏见报道。以下从临床病案4则阐述运用经方治疗耳鼻喉疾病心得。

1 急性额窦炎

陆某，女，64岁。2013-02-28初诊。因吹冷风后右侧面颊部连及右侧眉角疼痛，反复发作7年而就诊。疼痛时自感右侧眉角及面颊部有寒气刺入感，无脓涕，嗅觉正常，每次发作时在当地医院静脉滴注抗生素3 d疼痛缓解，但吹冷风后又发作，疼痛程度视觉模拟评分(VAS)为8分。鼻窦CT检查:鼻窦未见明显异常。无汗，恶风，舌质淡，苔少，脉弦。西医诊断为急性额窦炎。中医诊断为鼻渊，证属风寒外袭。方选葛根汤加味。药物组成:葛根15 g，生麻黄 5 g，桂枝 6 g，白芍药 10 g，白芷 6 g，蔓荆子10 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣5枚。日1剂，水煎取汁250 mL，分早、晚2次服，连服7剂。嘱药后无汗，可服热粥以助汗出。2013-03-08二诊:自述2013-02-28 T 20:00开始服用中药，至后半夜即感汗出，晨起即感眉角部疼痛减轻，服药5 d间，每日均有微汗。服药3 d后，右侧面部及眉角疼痛消失。但2013-03-07又吹凉风，右侧眉角疼痛又作，但疼痛程度较未服药前明显减轻，VAS评分为3分。舌质淡红，脉弦。服葛根汤后汗出，则寒邪得以宣散，但卫气虚弱，易受邪袭，正可谓邪之所凑，其气必虚，再拟疏风，上方加川芎10 g，日1剂，分早、晚2次服，连服7剂。后期以益气固表治疗为主。

按:太阳病项背强 ，汗出恶风者，中风表虚也，项背强 ，无汗恶风者，中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗。本例患者头面部疼痛，虽病程已7年，但每次均有明显诱发因素，即吹冷风后诱发，无汗，恶风，符合《伤寒论》葛根汤证。葛根汤方即桂枝汤方加麻黄、葛根。方中桂枝汤加麻黄增强发汗祛邪，加葛根升津舒络并助麻黄、桂枝解表。证属太阳伤寒兼证而不用麻黄汤加葛根，是因为麻黄汤为发汗峻剂，过汗更伤其阴，则有碍生津濡经，故用桂枝汤加麻黄以免过汗伤阴之弊。

2 经期感冒

蔡某，女，40岁。2013-03-24初诊。咽痛、吞咽痛2 d，低热。自诉受凉后引起，咽痒，咳嗽，痰少，微恶寒，口干，进食正常，大便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉浮。检查咽部急性充血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面不充血，后壁淋巴滤泡轻度充血，间喉下未见异常。西医诊断为经期感冒。中医诊断为伤风，证属经期虚体，风邪外袭，热入血室。治宜疏风清热，和解扶正。予小柴胡汤加味。药物组成:柴胡15 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参 10 g，炙甘草 5 g，蝉蜕6 g，浙贝母10 g，生姜4片，大枣5枚。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，连服7剂。2周后复诊，咽痛消失，偶有咽痒，咳嗽，嘱避风寒，多饮水以善后。

按:妇人经期外感，常有咽痛、发热、咳嗽、咽痒之症，但常忽略经水适来，常来耳鼻咽喉科就诊。小柴胡汤方中柴胡为少阳专药，轻清升散，疏邪解表，为君药，和解少阳在经之风寒;黄芩苦寒，善清少阳相火，为臣药，清解少阳在腑之里热;法半夏和胃降逆，为佐药;党参、生姜、炙甘草、大枣为使，益胃气，生津液，和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入。另加入蝉蜕、浙贝母疏风止咳。诸药合用，可达清里解表、调和营卫、扶正祛邪之目的。

3 慢性咽炎

张某，男，66岁。2013-05-07初诊。自诉2008年鼻咽癌放疗后出现咽干5年，伴口干，讲30 s话即需饮温水，进干食时感吞咽困难，需用水送服，大便干结，3 d一行，小便正常，舌质淡，苔薄黄腻，脉弦。西医诊断为慢性咽炎(鼻咽癌放疗后)。中医诊断为慢喉痹，证属胃热上循，腑气不通。治宜清胃通腑泄热。予白虎汤加味。药物组成:生石膏(先下)30 g，知母10 g，生甘草10 g，制大黄10 g，芦根30 g，白豆蔻(后下)10 g。少许粳米加水煎成米汤后，用米汤煎服中药，日1剂，分早、晚2次服，连服7剂。

因农忙在2013-06-18复诊:经清胃通腑治疗后咽干明显缓解，连续讲话30 min可不需饮水，大便干结缓解。因农忙停药1个月，咽干、大便干结较服药时稍加重，效不更方，原方续服15剂。

按:《素问·阴阳别论》曰:“二阳结，谓之消。”二阳者，阳明胃与大肠也。本例抓住2个关键:首先有咽干，口干等胃热之象，其次有大便干结，3 d一行等大肠腑气结聚之症状，由此二因素形成的以咽干为主症的疾病，均可以清热通腑治疗。白虎汤为主方，清阳明胃热，同明配合通腑泻热之品，米汤煎服中药，以保留胃气，增强清热通腑之力，此乃用药关键。

4 变应性鼻炎

王某，女，46岁。2012-07-30初诊。鼻痒、喷嚏、流清涕5年。平时形寒怕冷，畏空调，遇冷风或温差变化而加重，以早晨为甚，面色萎黄，大便偏稀，日2次，舌质淡，苔薄白，脉弦。检查:鼻黏膜苍白，双下甲水肿明显。西医诊断为变应性鼻炎。中医诊断为鼻鼽，辨证为肺肾阳虚，卫外不固。治宜温阳益气，固表脱敏。予桂枝汤合玉屏风散加味。药物组成:制附子6 g，生黄芪15 g，防风10 g，白术 10 g，炒白芍药 10 g，桂枝 10 g，辛夷 6 g，苍耳子 6 g，白芷 6 g，薄荷 6 g，蝉蜕 6 g，地龙 10 g，石菖蒲 3 g，甘草 5 g。生姜、大枣自备。水煎服，日1剂，分早、晚2次服，连服15剂。

2012-08-15二诊:自觉药后畏寒症状减轻，鼻痒、喷嚏、流清涕明显减少，但鼻塞仍甚，全身无其他不适，鼻黏膜苍白减轻，双下甲仍肿胀，舌质淡，苔薄白，脉弦。上方加干姜5 g，连服15剂。

2012-08-30三诊:自觉鼻痒、喷嚏、流清涕诸症基本消失，偶有鼻塞，全身畏寒不明显，全身无其他不适，鼻黏膜淡红，双下鼻甲肿大，轻度充血，舌质淡，苔薄黄，脉弦，变应性鼻炎症状基本控制，药证合拍，上方隔日服用1剂，同时嘱在未服用中药之日口服还少胶囊(四川雅达药业股份有限公司，国药准字Z20055424)5粒，每日3次。

按:《诸病源候论·卷二十九》曰:“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”肺气和鼻能知香臭，卫外固则邪不能袭，肺气虚，卫外不固则温度变化受凉则鼻痒喷嚏又作，肺为华盖之脏，主通调水道，元阳亏虚，则不能鼓舞肺气，蒸腾水液，肺为娇脏，一旦受寒则宣发肃降之职失衡，失于宣发则鼻塞不通，失于肃降则清涕不断，且久病必虚，肺气早失藩篱之固。肾为气之根，肾阳不足，则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理鼻窍失于温煦，则外邪异气易侵而发为鼻鼽，故从温阳散寒、固表益气、调和营卫论治。予桂枝汤及玉屏风散益气固表，调和营卫;制附子温肾纳气;苍耳子散疏风通窍;地龙解痉止涕;蝉蜕祛风脱敏;石菖蒲消浊通窍。诸药合用，使卫阳固，阳气足。二诊时，加干姜以助温阳之力，促鼻甲水肿消散，以缓解鼻塞之症。

小 结 经方运用于耳鼻喉科临床，关键要熟读经典，熟记并理解经文原义，且要熟读前辈运用经典治疗疾病的验案及经验，四诊详细，方证相对，根据耳鼻咽喉科疾病所呈现的症状，掌握方证病机，据证选方，熟悉方剂功效，方能取得较好疗效。