鼻内镜下治疗鼻出血的疗效观察

蔡丽 何丽 杨莉萍

·临床研究·

鼻内镜下治疗鼻出血的疗效观察

蔡丽 何丽 杨莉萍

鼻出血； 鼻内镜； 止血；治疗

鼻出血是耳鼻喉科常见病之一，也是当前一种较为严重的疾病，尤其是鼻出血的定位诊断及治疗方法，一直是耳鼻喉科诊治的难点课题之一，其中，对于鼻出血的部位难以把握和精确定位，特别是反复性鼻出血，更加具有一定的治疗难度，近年来，随着科学技术的不断进步，采用鼻内镜下的治疗方法，取得了一定的治疗效果[1，2]。鼻出血原因很多，可由鼻腔鼻窦疾病引起，也可由全身性疾病引起，单纯治疗是以前、后鼻孔填塞止血，但填塞常有较大盲目性，及填塞后仍出血不止等缺点，通过鼻内镜技术的逐步提高，在鼻内镜下查找出血点，并予以微波凝固止血，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008至2012年收治的92例鼻出血患者，男58例，女34例；年龄20～76岁，平均48岁；其中入院前在外院或本院已行次以上前鼻孔填塞或前、后鼻孔填塞无效者58例，填塞1次者34例，伴高血压病例60例，糖尿病病例8例，均无血液系统疾病。出血部位：右鼻腔出血者52例，左鼻腔出血者40例，其中鼻中隔黎氏区34例,占36.9%，嗅裂区24例,占26.2%，下鼻道后穹窿14例,占15.2%，中鼻甲根部附着处12例,占13.1%，下鼻甲游离缘转折处6例,占6.5%，鼻内镜术后出血2例,占2.1%。

1.2 治疗方法 选用德国STORZ鼻内镜0°、30°及冷光源、电视成像系统，WB-100C型多功能微波治疗仪，其输出功率为30W。患者取仰卧位，安慰患者紧张心理，使情绪平稳。在鼻内镜下用1%丁卡因肾上腺素棉片作双鼻腔收敛及麻醉，并用1%利多卡因于中鼻甲后端附着处行蝶腭神经阻滞麻醉(出血时不易行蝶腭神经阻滞麻醉，可以在鼻内镜观察的范围内行局部浸润麻醉以减轻出血及缓解疼痛)，鼻内镜下沿从鼻底到鼻顶的顺序检查，依次检查鼻底部(鼻中隔黎氏区)、下鼻道后穹窿、下鼻甲游离缘转折处、嗅裂区、中鼻甲根部附着处等。出血点多曾红色小结节样突起，用吸引器轻触即可引起出血，明确出血部位后，一般采用微波电凝止血，创面放置涂有红霉素软膏的可吸收的止血绫，既保护创面又预防感染。如出血点在鼻中隔棘突下方或后方时，行微波电凝及填塞较难，可急行鼻中隔矫正手术后再行鼻腔填塞压迫止血。对年龄偏高、耐受力查，配合不好的患者，可在全麻下行鼻内镜检查及止血。

2 结果

92例鼻出血患者，经一次治愈89例(96.7%，包括1例患者鼻中隔偏曲严重，电凝及填塞止血效果不好，急行鼻中隔矫正术后填塞止血。2次治愈3例(3.3%)，总有效率100%，随访1～3个月均无复发，亦无并发症发生。

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科常见病，也是急症的难点之一，在以往采用凡士林纱条行前、后鼻孔填塞的方法压迫止血治疗，这样给患者带来过多的痛苦及并发症。从本研究的整体分析情况得出，采用鼻内镜下治疗鼻出血，疗效显著，总有效率达100%，是治疗鼻出血的理想治疗方法。

鼻出血同时又是耳鼻喉科的急症之一，如果鼻腔出血较多，没有得到及时治疗，可导致患者生命危险。鼻出血常见的原因有有局部因素和全身因素两大类[3]。局部因素为主，主要是鼻-鼻窦疾病，包括：(1)鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折，鼻腔异物等。(2)各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染。(3)鼻中隔病变：如：鼻中隔偏曲、粘膜糜烂溃疡或穿孔。(4)鼻腔和鼻窦的良恶性肿瘤：如：鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，鼻-鼻窦癌或鼻咽癌。全身因素主要是：(1)急性发热性传染病：如流感，出血热，麻疹鼻白喉等。(2)心血管疾病：如：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血。(3)血液病：如：血友病、白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。(4)营养障碍或维生素缺乏，维生素C、K、P或钙缺乏、使毛细血管壁脆性和通透性增加。(5)肝、肾等慢性疾病，导致凝血障碍。(6)遗传性出血性毛细血管扩张症，多见于儿童。以上不同原因的鼻出血多为单侧，亦可为双侧，出血量多少不一，以往多采用前、后鼻孔凡士林纱条填塞[4]，其止血弊端在于：(1)鼻腔黏膜经反复填塞引起糜烂，不易愈合，导致再次继发出血及鼻腔粘连。(2)患者痛苦，增加恐惧心理。(3)合并高血压患者，因鼻腔填塞引起缺氧致血压偏高，造成再次血管搏动性出血。(4)糖尿病患者，因血糖偏高，末梢神经改变，填塞后伤口不易愈合，感染系数大。

对待鼻出血的患者，首先应对患者情况、出血原因及解剖异常进行客观而全面的评估，有条不紊地选择合适的治疗措施并进行分级处理，切勿盲目止血而加重患者的痛苦。鼻出血的治疗关键是明确出血部位，迅速止血。这就要求耳鼻喉医师一定要熟悉鼻腔血供及临床的易出血区。鼻腔血供主要来自颈外动脉和颈内动脉系统，中鼻甲下缘以上区域主要由颈内动脉的分支筛前动脉和筛后动脉供应，筛前动脉较粗，供应鼻中隔的前上部及中部、额窦、前组筛窦及鼻腔外侧壁的上部；筛后动脉细小，供应后组筛窦、鼻中隔和鼻腔外侧壁的后上部[5]。因此，临床上嗅区的出血多为筛前动脉，鼻中隔后上部出血多为筛后动脉，鼻腔外侧壁的出血多为颈外动脉终支蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉。鼻腔外侧壁后方邻近鼻咽处有浅表扩张的鼻后侧静脉丛，为鼻腔后部出血的好发部位。儿童及青少年的出血部位多在鼻中隔前下方，该部位出血易被发现，容易止血。而中老年主要的出血部位在嗅沟、中鼻甲、中鼻道、鼻腔后端等隐蔽部位，不易发现，而鼻内镜具有视野清晰、宽广、多角度，管腔细，可以观察到鼻腔及鼻咽部的各个部位，从而减少诊治的盲目性。微波是一种高频电磁波，可使组织瞬间达到高温，使组织蛋白凝固，血管闭塞，起到凝固止血的目的[6]。两者结合应用可使鼻出血的治疗达到微创、精确、迅速、安全有效的目的。鼻内镜下微波治疗鼻出血有以下几点优点：(1)微波能热凝血达到止血效果，且不会发生碳化，不形成烟雾，止血效果比激光止血更好。(2)微波能避免鼻粘膜损伤，不会造成局部粘膜糜烂擦伤等。(3)微波电凝后痂皮不易脱落。但鼻内镜下微波治疗鼻出血也存在一定的局限性：(1)鼻腔黏膜急性炎症期，黏膜脆性高，易出血、糜烂，不易止血；(2)鼻腔黏膜糜烂面积大，无法明确出血点；(3)血管断端粗，出血过于汹涌，微波热凝无效；(4)鼻腔肿瘤组织引起的出血，局部微波热凝无效；(5)血小板减少引起的鼻腔粘膜弥漫性渗血，需先填塞压迫止血再行原发病治疗。

在鼻内镜下微波治疗鼻出血应当注意以下几点：(1)对鼻中隔黎氏区的出血灶，微波电凝时间不宜过长，探头深度适当，以免引起鼻中隔穿孔，尤其是糖尿病患者，更应注意术后感染，鼻中隔脓肿、软骨坏死、鼻腔粘连等并发症发生。(2)对嗅裂区出血点位置偏高，电凝时避免损伤嗅神经，引起患者嗅觉障碍。(3)处理下鼻甲前端出血点时，避免损伤鼻泪管开口，引起溢泪。(4)对于高血压病患者，应积极降压、镇静治疗，预防脑血管意外的发生。(5)对全身疾病引起的鼻出血，在微波电凝止血后仍积极治疗原发病。(6)对维生素缺乏或营养障碍引起的鼻出血，应加强营养，饮食多样化，补充相应缺乏的维生素。

鼻出血的治疗方法很多，包括填塞，烧灼、冷冻、激光、射频、气囊、水囊压迫、止血材料压迫、选择性血管栓塞、相关血管结扎等[7]。鼻内镜用于治疗鼻出血具有以下优点：(1)能清晰地观察鼻腔诸壁及鼻咽部等结构，有利于寻找鼻腔出血点；(2)可在直视下予电凝等有效手段准确止血，避免了盲目填塞所带来的鼻腔黏膜损伤；(3)消除鼻腔内盲点，在吸引器的配合使用下，对一些活动性鼻出血也可进行有效治疗；(4)对发现的可疑病变，还可同时取材进行活检，以明确其病理性质及具体类型。鼻内镜下治疗鼻出血关键在于提高检查的阳性率和作出适当的处理。鼻内镜下治疗亮度高、视野广阔，显示器下图像放大清晰，检查对鼻腔出血点的诊断大大提高，直视下通过微波电凝出血点止血，具有诊断和治疗的双重优越性，可以明显减少并发症，易于接受，值得临床推广应用。

1 田勇泉,韩德民,孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2009.75-78.

2 王爱萍,宋绍华.鼻内窥镜下治疗鼻出血68例分析.中国误诊学杂志，2006，6：3804-3805.

3 黄选兆,汪吉宝,孔维佳主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第1版.北京：人民卫生出版社,2010.124.

4 Kono T，Kaneko A，Hira Y,et al.Anti-colitis and adhesion effects of daikenchuto via endogenous adrenomedullin enhancement in Crohn’s disease mouse model.Journal of Crohn’s and Colitis,2010,4:161-170.

5 常涛，金建平，杨建明.鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血85例疗效观察.中国实用医药，2011,6:36.

6 黎志辉,梁建刚.鼻内镜下治疗鼻出血156例临床经验总结.医学理论与实践,2008,21:40.

7 黄波,温丽慧.鼻内镜下治疗鼻出血的临床分析.中国当代医学，2013,20:86.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.043

050011 河北省石家庄市第一医院耳鼻喉科

R 619.1

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1002-7386(2014)13-2021-02

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