加强病案质控 提升医疗质量

陈爱娟，杨 扬，卓安山

医院内涵建设突出表现在持续改进医疗质量、保障医疗安全、改善医院服务等方面，病案质量是医院医疗质量重要的折射点和组成部分，反映了医院各项规章制度的管理和落实情况，既是常规医疗质量控制点的难点，又是规范医疗行为的重要抓手。因此，军队医院等级评审标准更多地体现了对病历内涵质量的提升与改进。如何加强病历内涵质量的监管，为医院领导做好参谋，保障医疗安全，是医院质量控制人员的重要职责，现将笔者的体会总结如下。

1 健全组织机构、增强医疗质量管理意识是提高病案质量的前提

1.1 医院领导和机关部门重视 医院领导和机关相关部门对病案管理的重视是提高病案质量的前提。医院在等级评审过程中进一步明确并完善了医疗质量管理三级架构，院级层面为医疗质量委员会和病案质量委员会，机关层面为医务处与质量控制科，科室层面为科室质量小组，明确规定科主任为第一责任人，护士长必须为质控团队成员。3个层面共同参与医疗质量管理各个环节的计划、组织、监督、协调工作，健全各项医疗管理制度并监控各项制度的落实情况，将质控重点放在环节质量管理上，转变以往质控工作中的滞后性，将质控关口前移，有的放矢地向医院领导提出可行性强的改进意见，监督改进的执行情况，推动医院病案质量和医疗质量不断提高。

1.2 提高医务人员的质量意识 不断对医务人员进行病案质量与医疗质量管理的教育，定期组织科室中层管理人员进行医疗质量持续改进的培训，使全院人员认识到医疗质量是医院生存之本、发展之本，病案质量又是医疗质量的基础，是医院医疗质量管理发展的重点。

2 全员培训是提高病案质量、医疗质量的基础

笔者在长期的管理工作中发现，缺乏必要的培训是阻碍病案质量提高的关键因素之一。针对目前我院人员成分多元化，以及招聘人员资历浅、流动性大、结构欠合理、基本功不够扎实、实际工作能力有差异等情况，我院利用等级评审的契机，狠下决心，根据不同对象严肃、严格、严谨做好多层次、规范化培训，内容覆盖医院管理思路、质量管理措施、核心制度落实、规章制度、病历书写规范、法律法规及各种知情告知的意义、法律依据等。

2.1 医师岗前培训 对每年新入科人员(新上岗医师、实习生、轮转生、进修生)集中进行培训，内容包括:(1)病历书写基本规范，明确医疗文书应记载的内容及格式，要求病历书写必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病案管理制度，重点要求规范修改病历、病案排列顺序整齐、化验单粘贴有序。(3)相关法律、法规及工作制度、职责，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等。(4)医院工作制度、工作人员职责。避免病历书写时不遵守法律、法规造成过失而承担相应的法律责任。

2.2 住院医师培训 针对住院医生经过系统轮转学习，对病历书写特点和要求基本熟悉，专业相对固定，和患者接触密切的职业特点，将培训重点放在病历书写的内涵质量上，培训重点:(1)请各学科带头人讲解本学科最新最前沿知识，培训其将书本知识与患者实际情况相结合，提高自身综合分析、判断的能力。(2)医患沟通技巧。作为科室的一线医师，如何与患者有效沟通，赢得其信任，对实施治疗、避免医患纠纷非常重要，因此需要临床医师在与患者沟通时注意技巧、内容、语气、谈话时机的掌握及表达方式。(3)职业道德、法律观念培训［1]。聘请从事医疗纠纷的法律工作人员讲解病案与法律法规的相关知识，将专业法律法规知识与临床医疗纠纷案例相结合进行讲解，使医师能更加明确自身的责任与义务，在临床工作中思路更加清晰，病案书写内容内涵更加明确，避免陷入不必要的医疗纠纷中。

2.3 科室质控团队培训 科室一级质控是质控管理的关键，科室质控员是管理团队的中坚力量，主要担负本科室病案书写的规范性及内涵质量监控，是病案质量的关键，提高其质控意识、质控方法、质控标准非常重要。(1)通过定期召开医院质控员会议，学习军地卫生主管部门和医院相关文件的主要精神、医疗质量基础知识、医院质控的内容方法和标准，对医院监控病案存在的问题进行讲解、分析、交流，找出问题的症结所在。(2)鼓励支持质控医生外出参加培训、参观、学习，了解学科及专业的前沿知识，提高自身业务素质，保证病案质量，提高医疗质量。(3)科主任是科室质控管理的第一责任人，作为学科带头人，其自身的素质、能力对提高科室质控质量的作用举足轻重。通过科主任管理让科室工作人员充分发挥自身的主观能动性，按照诊疗规范行医，使学科具备长久发展的实力。通过进修、外出培训等，不断加强科主任对本学科、专业最新发展动态的了解，补充其医务管理方面的新知识，不断提升其医疗质量管理的能力与水平。

3 病案质量全程监控是提高医疗质量重要保证

3.1 强化质量监督，做好重点干预 病案记录了患者在院治疗的整个过程，在病案形成过程中，有针对性地对重点人员、重点患者及重点部分进行重点干预，对提高病案书写质量往往能起到事半功倍的作用。(1)重点人员，即住院医生、实习生、进修生，他们是书写病历的主力，其病历书写质量直接关系到医疗核心制度能否落实到位。质控人员主要通过实时监控，检查其病历书写时限、内涵质量、三级查房制度、会诊制度、各种讨论记录是否翔实，告知制度落实是否及时到位，发现问题及时提醒反馈、限时整改、追踪复查。(2)重点患者，即新入院、危重、输血、大手术及术后的患者，要重点监控这部分患者的病案质量，如检查抢救记录是否规范、诊断治疗是否正确、诊疗计划是否合理、有无存在安全隐患等，发现问题及时与医生沟通，防患于未然。(3)重点部分，即病历书写中容易出现错误的重点环节，如重点检查患者的基本信息，保证填写准确，对患者可以复印的病历部分如入院记录、出院记录、手术记录等重点关注，防止因此产生医疗纠纷［2]。

3.2 强化环节质量的实时监控，进行有效干预 为了及时发现医疗工作中的不安全因素，笔者把质量检查重点关口前移，加强对运行病历的实时监控、各类医疗文书的质量抽查，及时发现医疗环节中的缺陷，质控人员实行网上实时干预，发现问题及时通过网络或电话提醒临床医生纠正，把问题消灭在萌芽之中。(1)时效干预。按病历书写要求的时效进行实时监控，督促医师在规定时间内完成病历书写，准确记录病情，防止拖延或因书写不及时而降低病历的真实性和准确性，对保护医患双方的权利、预防医疗纠纷具有重要意义。(2)内涵干预。在病历书写时限监控的基础上，加强对医疗重点环节的管控，从模块式管理变为书写内涵管理，包括住院指征掌握、诊断治疗是否规范，三级查房是否到位，手术病例术前术后安全管理，术后抗生素合理应用等。重点关注围手术期、危重(死亡)、疑难、输血、化疗、有创操作的病历检查，发现问题及时提醒更正。为防止无效干预，在对存在的缺陷提示后继续跟踪检查，确保将信息和整改要求直接反馈给当事人，使病案书写缺陷在源头得到高效、及时改正［3]。此外，定期组织专家组对科室病历书写进行集中检查，对比较集中、突出的问题进行全院讲评并公示，评出优秀病历，奖优罚劣，保障我院医疗质量持续改进，不断提高。(3)末位持续整改。对病历书写质量差的科室和医生，对医院整体医疗质量影响比较大的，质控人员对其进行重点指导，督促其重点整改，除采取经济处罚、诫勉谈话外，还采用连续网上督查、请其到质控科短期专项培训，并进行连续数月的持续检查，直至其书写质量合格。

4 发挥经济手段在病案质量管理中的作用

医院每季度组织专家对各科归档病案进行抽查评分，评出优秀病历并进行奖励，对病案存在严重缺陷或缺陷较多的科室和相关人员进行全院通报，并给予经济处罚，与绩效考评挂钩，做到奖罚分明、责任到人。对上、下半年质控检查中均被评为优秀病历的加大奖励力度，对检查较差并给医院造成不良影响的则加大处罚力度。科室获得优秀病案的人数和次数列入科室年终考评，并作为科主任工作能力、工作业绩考核的参考。

总之，病历书写质量管理是医院管理的关键。只有不断加强管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调与促进相互结合的质量保障体系;通过全面培训提升医生整体素质，增强其法制观念和履职尽责意识;在病案形成过程中进行重点、实时、有效干预，严格控制病案缺陷的发生，减少或避免医疗隐患的出现;有效发挥经济手段在病案质量管理中的作用，才能有效促进病历书写内涵质量的大幅度提高，继而推动了医院医疗质量管理的全面提升，为实现医院可持续发展奠定基础。

［1] 伦施斯，张扬，吴伟，等.住院医师正规化培训改革效果评价［J] .医学教育探索，2009，2(8):124-127.

［2] 续红梅，常春林，冯增利，等.病历质量控制重点环节分析［J] .解放军医院管理，2008，15(4):333-334.

［3] 郑琳，杨翔宇，刘克新，等.电子病案实时监控系统的应用与体会［J] .中国病案，2011，12(5):32-33.