早期卵巢癌腹腔镜手术治疗新进展

陈小玲，周国萍

(玉林市第一人民医院妇科，广西 玉林 537000)

早期卵巢癌腹腔镜手术治疗新进展

陈小玲，周国萍

(玉林市第一人民医院妇科，广西 玉林 537000)

卵巢癌是一种恶性程度极高的妇科肿瘤，据WHO近期世界范围统计资料，卵巢癌发病率和死亡率在女性生殖道恶性肿瘤中均仅低于宫颈癌占第二位。经过几十年的发展，腹腔镜应用于妇科良性疾病的治疗已较为成熟，治疗早期卵巢癌的优势也已得到一定认可。但肿瘤包膜破裂、切口转移、CO2气腹的影响等潜在风险的存在，使得早期卵巢癌的腹腔镜手术仍存在一定的争议。本文将早期卵巢癌腹腔镜手术现状进行综述，为探索更完善的治疗方法提供新思路。

卵巢癌；腹腔镜；妇科；治疗；进展

随着光学传导系统及相关仪器设备的不断发展，腹腔镜下手术治疗日趋成熟，妇科腹腔镜手术的种类和范围不断扩大[1-3]。在妇科内镜协会腹腔镜手术分类中囊括了妇科领域大部分手术。腹腔镜手术受到了医师和广大患者的青睐，同时也给临床医生提出了新的挑战，手术安全性问题愈来愈引起人们的重视。卵巢肿瘤是一种女性生殖器常见肿瘤，其中卵巢恶性肿瘤约占10%[4-5]。由于其发病隐匿，早期不易发现，70%～80%的患者就诊时已为晚期。卵巢癌的早期诊断与治疗有助于提高治愈率，延长生存时间和改善生活质量。腹腔镜手术已广泛运用于妇科疾病的诊断和良性妇科疾病的治疗，但应用于卵巢恶性肿瘤治疗尚有争议。本文就早期卵巢癌腹腔镜手术现状做一综述。

1 卵巢癌腹腔镜手术的发展

2010年美国癌症协会对各部位新发癌症进行了统计调查，卵巢癌新发病例数居第9位，病死例数居第5位[6]。传统观念认为，恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证，主要是因为手术难度大、风险高、手术时间长。Reich等学者于1990年首先针对早期卵巢癌患者开展了腹腔镜下子宫切除及Querlen淋巴清扫术[7]。随着腹腔镜手术设备和技术的发展，不断有国外学者报道了妇科恶性肿瘤采用腹腔镜进行淋巴结切除的病例。2005年Chi报道卵巢癌患者腹腔镜手术和开腹手术分期及治疗结果差异无统计学意义；2007年Ghezzi对卵巢癌的腹腔镜手术和开腹手术进行了研究，发现两者的安全性、有效性、术后生存率以及卵巢癌复发率差异无统计学意义[8]。腹腔镜手术成功与否和腹腔镜设备、医生的腹腔镜技术水平和处理并发症的能力息息相关，目前国内能够独立常规开展卵巢癌等恶性卵巢肿瘤腹腔镜手术的单位仍属少数，在多数基层医院，腹腔镜手术一般以附件手术为主，复杂手术开展少，这就造成国内腹腔镜手术治疗卵巢癌的相关报道多为个案[9-11]，少有大样本临床研究资料。

目前，腹腔镜手术一般仅限于包膜完整、无明显转移病灶的早期卵巢癌，而手术方式主要由患者临床分期、年龄、生育要求等决定。腹腔镜手术治疗卵巢癌的优越性主要体现在：（1）兼有诊断、治疗的作用；（2）手术切口小、时间短、对腹腔干扰小、盆腔粘连少；（3）患者痛苦少，可早期下床活动，减轻了发生长期卧床并发症的风险；（4）腹腔镜的放大作用可以使输尿管、血管等微小组织结构更容易暴露，手术操作空间相对较大。郝婷等[12]研究结果证实了上述优点，华克勤等[13]认为，腹腔镜手术治疗早期卵巢恶性肿瘤具有潜在的临床价值。对于早期卵巢癌的治疗，腹腔镜手术完全有替代常规妇科手术的可能。但目前大样本临床研究报道和术后长期随访资料有限，限制了该项手术的广泛开展。

2 早期卵巢癌腹腔镜手术的应用

腹腔镜可用于卵巢癌的诊断。腹腔镜检查是卵巢肿瘤诊断的一种重要手段，主要包括腹腔、盆腔探查和腹腔冲洗液细胞学检查。探查可以直视盆腔、腹腔脏器，通过观察腹水情况、卵巢肿瘤穿破情况、腹膜有无肿瘤种植结节等恶性肿瘤的特点进行判断。细胞学检查主要是取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，为卵巢癌的早期诊断和可疑卵巢癌的确诊提供了一种确切可行的检查方法。腹腔镜检查中可以通过局部冲洗避免污染，提高腹腔液细胞学检查的准确性。此外，腹腔镜下还可以行组织活检，有报道指出，腹腔镜手术与剖腹手术的诊断符合率超过95%[14-15]。

腹腔镜可用于早期卵巢癌的手术治疗。目前腹腔镜手术多用于卵巢交界性肿瘤和临床Ⅰ期卵巢癌，主要包括淋巴结清除术、肿瘤(或附件)切除术和肿瘤细胞减灭术等。2001年Malur等报道，相对于传统的剖腹手术，腹腔镜盆腔淋巴结清除术手术可以剔除更多的淋巴结。1994年Querleu等研究发现，应用腹腔镜进行的分期手术与开腹手术结果一致[16]，因此腹腔镜手术结果可靠，能够替代传统开腹探查和手术治疗，减少了术中出血量、术后并发症和住院时间。卵巢癌开腹手术探查常因忽略横隔处转移灶而造成分期偏低，腹腔镜的放大作用使其术中视野广泛，易于发现微小病灶，特别是横膈处转移，避免不必要的二次开腹手术。Tozzi等[17]对腹腔镜手术治疗卵巢癌疗效进行了研究，认为是安全有效的，术后随访46个月，无瘤生存率为91.6%，总体生存率为100%，手术结果可以接受。对于年轻患者，确诊卵巢癌后仍希望保留生育能力的，可行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术。

3 早期卵巢癌腹腔镜手术存在的问题

首先是手术并发症的问题。腔镜手术是一个年轻的外科分支，早期卵巢癌腹腔镜手术更是仅有20余年的历史，虽然发展迅速、相对安全，但在技术层面仍不及开腹手术成熟，存在膀胱损伤、输尿管损伤、肠管损伤、血管损伤、皮下气肿等术后并发症[18-20]。分析原因主要包括两个方面：一是多与术者技术不够娴熟有关；二是肿瘤侵犯、既往手术瘢痕、局部解剖个体差异等因素也是造成上述损伤的重要原因。虽然存在上述技术层面和解剖层面的问题，但随着技术的不断发展和经验的不断积累，此类并发症并非难以避免。

其次是对肿瘤播散的影响。目前腹腔镜手术在临床上的应用日渐广泛，不断有国内外学者报道卵巢癌腹腔镜手术对肿瘤播散、种植的影响，总体来讲主要集中在三个方面：（1）肿瘤包膜术中破裂造成囊液溢出，肿瘤细胞在盆腔和腹腔内种植播散；（2）腹腔镜手术CO2气腹会改变腹腔的内环境，利于肿瘤的转移和生长[21]；（3）腹腔镜手术器械进出切口、病灶组织的取出及气腹的影响均可能造成肿瘤细胞的切口转移，Heitz等[22]的研究及Zivanovic等[23]的报道中均证实了切口转移的存在。然而就上述三种观点也有学者提出了不同看法。术中卵巢肿瘤破裂是否对肿瘤预后造成不利影响始终存在争议，Yuen等[24]报道腹腔镜手术破裂率(27%)和开腹手术破裂率(30%)相似，腹腔镜手术并没有增加包膜破裂的风险。CO2是否加速卵巢癌的播散同样是学术界关注的焦点，虽然有证据表明CO2气腹有助于肿瘤播散，但Abu-Rustum等[25]研究认为CO2气腹并不降低总生存率，总生存率与是否采用腹腔镜探查无关。关于卵巢癌腹腔镜手术后切口转移的报道目前主要集中在晚期卵巢癌病例，少有肿瘤早期病例报道，仍有待进一步研究。针对预防肿瘤播散的问题，可严格采取无瘤操作技术，有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移。主要包括：（1）完整的切除肿物，并装入标本袋中取出；（2）术中采用蒸馏水冲洗腹腔；（3）关闭切口前手术医生更换无菌手套，切除切口边缘组织，逐层缝合切口；（4）必要时腹腔内留置抗肿瘤药物。

总之，腹腔镜可用于卵巢癌的诊断和治疗，对妇科恶性肿瘤采用腹腔镜手术优点众多，具有很高的临床应用价值。但早期卵巢癌腹腔镜手术目前仍处于探索阶段，术前应严格把握手术适应证，并对病情及局部解剖进行充分了解，术中应当由腹腔镜手术经验丰富的医师主刀或进行指导，同时应采取有效预防肿瘤播散的措施。此外，腹腔镜手术对肿瘤播散的影响、术后长期随访资料的研究还有待进一步探讨。

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R737.31

A

1003—6350（2014）08—1164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0450

2013-11-01)

陈小玲。E-mail：chengxiaolingx@163.com