后入路修补法治疗特殊类型疝的体会

张伟耀

(中山市小榄人民医院普外科，广东中山528415)

·临床经验·

后入路修补法治疗特殊类型疝的体会

张伟耀

(中山市小榄人民医院普外科，广东中山528415)

目的探讨后入路腹膜前修补术治疗复发疝、复合疝、股疝、滑疝、隐匿疝、老年双侧疝等特殊类型疝的优势、操作要点及手术效果。方法回顾性分析2009年6月至2013年6月期间我院普外科85例采用改良Kugel法修补术治疗腹股沟区特殊疝患者的临床资料。观察手术时间、出血量、伴发疝的诊治率、术后疼痛、术后恢复情况、并发症和复发率。结果手术时间30～100 min，平均(45±10)min，除1例发生血肿外其余出血量均在10 ml以下。术后1 d能下床活动，术后均未使用止痛剂，术后住院时间3～6 d。2例巨大直疝术后腹股沟区积液，无特殊治疗，4周内肿胀消失，1例肥胖患者皮下脂肪轻度液化，无切口感染发生，随访1个月至4年，无腹股沟区异物感、慢性疼痛等不适，未发现复发。结论改良Kugel法后入路疝修补术具有相对微创、无张力、免缝合、疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，而且能同期发现、处理伴发疝，不会造成遗漏疝，在治疗复发疝等特殊类型疝方面优势明显。

特殊疝；后入路；修补；无张力；优势

疝是指体内某个脏器或者组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位的情况[1]，从这个定义可以看出，存在薄弱点、缺损或孔隙是疝发生的先决条件和关键因素。近年来，随着对腹股沟区解剖研究的深入，提出了“耻骨肌孔”[2]的概念，这一理论是对腹股沟疝成因的根本解释，也成为后入路疝修补术的理论基础。本文所指特殊类型疝包括复发疝、复合疝、股疝、滑疝、隐匿疝、老年疝中的一种或多种。近百年来，国内外的基础医学学者、外科医生对疝的发生及手术做了大量的研究，随着对腹股沟解剖研究的不断深入以及疝修补材料的研发，术式五花八门，各有优劣。其中，以Kugel's为代表的后入路术式因其更针对疝发生的原理及更贴近腹股沟区生理结构等优势，正逐渐成为主流术式。笔者从事疝外科多年，深刻体会到后入路修补对处理前述特殊类型疝的优势和便利，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年6月至2013年6月期间我院普外科采用改良Kugel法修补术治疗腹股沟区特殊疝85例，其中男性67例，女性18例，年龄21～88岁，60岁以上50例，平均66岁。双侧原发性腹腔沟疝26例，双侧复发性疝16例，单侧复发性疝43例，其中1例经过2次手术后复发，股疝9例，合并隐匿性疝6例，滑疝12例，同侧并存2种以上疝22例。基础疾病有前列腺增生症18例，慢性便秘25例，糖尿病11例，高血压病23例，脑血管意外后遗症5例，轻度心功能不全10例，慢性支气管炎肺气肿20例。其中10例伴有两种以上基础疾病。

1.2 修补材料只要足够大、能覆盖全耻骨肌孔的网片即可，常用Prolene网片、3D网片，后期常用轻质型网片。

1.3 手术方法双侧疝、复发疝、股疝均留置尿管，硬膜外麻醉。(1)常规后入路法：取头低足高稍倾向健侧，内环上方1 cm顺皮纹横切口，长5 cm，切开皮肤皮下组织，沿腹膜外间隙(Bogras间隙)向腹股沟区分离，非复发患者此间隙极易分离，复发者由于存在粘连稍增加难度，用纱垫将壁层腹膜压向内上方，以利显露。游离范围：内侧达耻骨后，外侧达髂前上棘水平，显露髂耻束、耻骨梳韧带(Cooper韧带)、精索、疝囊，整个耻骨肌孔，平整植入网片，止血，关创；(2)如双侧疝，取下腹正中纵向切口，耻骨联合上方l cm向上约5 cm，按层依次切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌前鞘，从腹白线进入，向两侧牵开腹直肌显露腹横筋膜，纵形切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，向患侧充分游离腹膜前间隙，在解剖建立腹膜前间隙的过程中即可发现疝的存在并确定疝的类型，后续操作同方法1；(3)如巨大直疝，前面步骤同方法1，但需处理“假疝囊”，适当修补腹横筋膜缺损，再放入网片。一般不强调缝线固定网片。

2 结果

本组患者均治愈，未发生重大意外，手术时间30～100 min，平均(45±10)min，除1例发生血肿外其余病例出血量均在10 ml以下。术后6～12 h能下床活动，术后疼痛感轻，无需使用镇痛剂，术后住院时间3～6 d，平均4.5 d。创面或阴囊均未放置引流管或胶片，2例巨大直疝术后腹股沟区积液，无特殊治疗，4周内肿胀消失，1例肥胖患者皮下脂肪轻度液化，无切口感染，无急性睾丸炎或缺血坏死萎缩，随访1个月至4年，无腹股沟区异物感、慢性疼痛等不适，未发现复发。1例单切口行双侧手术患者，因视野局限止血不彻底，加上患者术后频繁咳嗽，术后24 h术野自深部形成血肿，B超及CT提示约有80 ml，经保守治疗迅速控制并在1周内吸收消散，手术疗效未受影响。在伴发疝的诊治率方面，术前诊断腹股沟斜疝，术中发现同侧合并直疝12例，合并明显股疝和隐匿性股疝各6例，同时并存斜疝、直疝、股疝1例；经下腹部正中单切口确诊对侧斜疝2例、直疝1例，均一并处理。85例中，术后随访76例，2例老年患者死于其他疾病终结随访，此外，7例因地址、电话等原因失访，随访率为91.8%。

3 讨论

腹外疝是普外科常见病，其中腹股沟疝占绝大多数，手术方法种类繁多，总体可分为前入路、后入路两类，讨论的焦点是如何修补更符合生理。解剖学研究表明，腹股沟区的深层仅有一层薄薄的腹横筋膜覆盖，相当薄弱，被法国的Fruchaud医生描述为耻骨肌孔(Myopectineal orifice，MPO)。人类直立行走后此区域是腹腔最低点，是承受腹内压力最大的区域，所以成为腹股沟疝(包括股疝)的好发区域。随着对耻骨肌孔的深入理解，越来越多的学者推崇腹膜前修补(Preperitoneal)，认同每一种腹股沟疝都应加强腹横筋膜修补[3]。Kugel手术就是后入路的代表性术式。

3.1 与传统前入路修补、腹腔镜修补的比较优势前入路的修补范围不超越疝环最深面，而后入路的修补范围从腹膜前至腹膜后，包括了各个疝孔。与其说后入路，不如称为“内脏囊加强术、耻骨肌孔覆盖术”更准确、形象，更易于被理解。经后入路修补后，股环、海氏三角、腹股沟深环等薄弱区已经被遮挡、封闭了，即使内脏及腹膜有膨出趋势，“疝”也没有出路，无处可去，这更符合人体工程学原理，也可能是术后疝复发率低的主要原因。

开放式后入路手术具备许多优点：对于复发疝，特别是上次前入路者，后入路可避开疤痕和粘连带，减少神经损伤，也不必强行取出上次手术放置的网片；对于复合疝，一举两得，一张网片可完整遮蔽整个耻骨肌孔；对于老年疝，老年患者腹横筋膜的胶原蛋白含量随年龄的增长而减少，普遍肌肉萎缩、腱膜松弛，疝体积大，外环口严重破坏变形，而且容易合并直疝，所以有必要采用后入路，也降低了手术难度。解剖层面是单一的空间，没有那么多“条索”，容易窥见各种疝的“庐山真面目”。所有腹外疝第一层都是疝囊，即腹膜层，这是“扳机点”，因此，后入路腹膜外修补更贴近压力的始发地，直接修补了“疝环”，而不是在疝的外面通道通上修补，这与“木桶原理”也是吻合的。补片放置在腹膜前不必缝合，借助腹内压的作用即可固定而不致移位，同时还可加速补片与周围组织的纤维浸润结合，加强腹股沟区后壁。对于股疝的诊断、治疗也十分方便，传统方法不管经股部还是经腹股沟入路，术野的暴露困难、局限、操作不便、顾此失彼，易遗漏或修补不确切，采用后入路，空间的分离线直达股环以下，即股疝的发生区域在空间范围之内，只要按手术操作规范分离空间就必定能发现股疝，甚至对隐匿疝、闭孔疝也可一并发现。股疝嵌顿者最多，高达60%，应特别注意[4]。如果难以复位，因后入路建立空间开阔，由外至内呈“NAVL(分别是股神经、动脉、静脉和股管)”顺序，可从内侧切开腹股沟韧带，损伤股神经、股动静脉的潜在风险明显降低。对于腹股沟斜疝嵌顿绞榨、滑疝，因后入路的切口位置较高，横向，经此切口分离、切除肠管十分便捷，游刃有余。

试想，即便前述各种疝都集聚于同一患者身上，如一老年患者，复发性斜疝，因病程长，成为滑疝，同时合并直疝或隐匿性股疝，通过后入路建立足够大的空间，完整显露全耻骨肌孔，所有这些疝可由一张大网片迎刃而解。可以说，用此方法明显降低了股疝手术治疗的难度，有助于外科医生跨越技术壁垒。不必如传统理念，术前一定要鉴别直疝斜疝，术中也不必考究所谓腹股沟管的前壁抑或后壁缺损，对于“复发疝”也不必刻意鉴别复发、新发或遗留[1]。因为缺损区域均属“耻骨肌孔”范围，用该术式可以“一网打尽”。疝术后的顽固性疼痛是个十分棘手的问题，因为其难以补救和解决。Poobalan等[5]认为，疼痛分为躯体性、神经性和内脏性三种，其中神经性疼痛主要是由于髂腹股沟神经和生殖股神经的损伤。而后入路突出特点是切口和分离全程横向，与该区域髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支三条的走行方向近似平行[6]97，操作时较少涉及神经走行区，创伤较小，损伤概率小，神经得以最大限度的避免，术后不发生剧烈疼痛、肌萎缩。

广义来说，腹腔镜下疝修补术TAPP、TEP、IPOM也属后入路，但腹腔镜手术需全麻，对患者身体条件要求较高，而老年人往往伴随的疾病基础疾病较多，如糖尿病、心脑血管病等；腹腔镜下疝修补术经济费用大，特别是IPOM的防粘连网片，价格高昂，与基层缺医少药的国情不符；对于疝术后多次复发或下腹部其他手术史者，腹膜前间隙的粘连会增加腹腔镜下操作的难度，容易造成疝囊、腹膜的破损，封闭破损相对不便，而开放式手术分离粘连与修补腹膜破损要容易很多；开放式后入路术式学习曲线短，易于在各级医院开展，安全便捷，可达到与腹腔镜手术类似的效果，因为它们的核心原理是相同的——向下后看是修补耻骨肌孔，向内上看是加强内脏囊。从本组病例的结果也证实了该术式的疗效。

总之，后入路方法对腹股沟区域耻骨肌孔可以一目了然，更好地理解疝发生的原因，对腹股沟疝的治疗也能一步到位。

3.2 操作要点

3.2.1 准确进入分离层面标志是腹膜外脂肪，在腹膜外脂肪浅面分离腹横筋膜，制造间隙，注意应在腹壁下血管深面分离出腹膜前及腹膜外间隙，称为Bogros间隙，是放置网片的天然位置[7]。这是确保手术完成及其疗效的最关键一步。可用湿纱布垫轻柔的向下、内、后、外分离，此位置是一个充满脂肪和腹横筋膜的疏松间隙(Bogros和Retzius间隙)，如若层次正确，将十分轻易。如为后入路术后复发或局部有手术史，粘连较重时，可用电刀锐性分离。主要标志有耻骨结节、耻骨联合、耻骨疏韧带、髂耻束、股环、腹股沟韧带、髂血管、精索、疝囊、腹膜下后弧形边缘，如这些标志已全部显露在术野，则说明空间的建立已完成，即耻骨肌孔已完全暴露，可以恰到好处的容纳网片了。

3.2.2 精索的游离与保护游离的重点在于由疝囊底或横断点自下而上将疝囊与精索分离，甚至要超越疝囊颈部直至其上方约2 cm，将精索与后腹膜分离，以确保网片放置的深度足以覆盖整个耻骨肌孔，否则，即使空间足够大，网片也会被精索“架在半空中”。被盆壁化以后的精索如“铁索桥”由后下蜿蜒前上出外环，网片长轴则垂直贴于其上方。

3.2.3 避免出血与彻底止血盆壁小静脉多，该术式分离面广，容易渗血，预防出血的关键在于找准分离层面，轻柔、缓慢、顺序、自然的分离腹横筋膜。对视野可见的活动性出血，务必彻底止血，术后可用沙袋压迫，酌情应用止血药物，反对活血药物，主张术后6 h股部适当制动，可按摩小腿防深静脉血栓。

3.2.4 防副损伤首先，注意保护腹壁下血管、输精管血管、髂血管和输精管，还有异位的闭孔动脉，不要裸化髂血管前壁，即在分离空间时从腹膜下后缘与腹横筋膜间进入，使髂血管表面覆有筋膜，以防网片直接压迫血管壁；其次，留置尿管，既可避免把膀胱误判为疝囊而切开，又能防止充盈的膀胱与网片接触；再次，仔细辨认肠管，尤其是处理滑疝时，若腹膜破损，务必封闭，否则，可致肠粘连、肠瘘等灾难性后果。

3.2.5 疝囊的处理后入路修补术发生血肿(血清肿)较常见，因而后入路更需防治血肿(血清肿)。最重要的影响因素就是疝囊的处理，小的斜疝疝囊直接剥除，大者横断、敞开、疏针锁边缝合(类似鞘膜翻转术)，边缘予电凝止血，防止术后腹股沟或阴囊积液，有作者主张创腔放置胶管引流。但笔者认为，此举有招致外源性感染之虞，不宜作为常规采用。即使发生积液时，用注射器抽吸，一般2～4周可痊愈。早期发生2例巨大直疝术后腹股沟区积液，分析原因考虑是疝囊外腹横筋膜形成的“假疝囊”残存所致，改进方法，予部分剥除并翻转缝合，后未再发生腹股沟或阴囊积液。此外，需要指出，巨大直疝术后早期腹压增加时局部还会隆起，主要原因是直疝是直接从腹壁薄弱处海氏三角突出，术后网片与周围组织未形成坚固的纤维板，应向患者说明，以消除其“修补失败”的疑虑。如适当修补腹横筋膜缺损再放入网片，可避免。

3.2.6 网片的放置、固定网片的移位、回缩是术后复发的主要影响因素，因此，这是手术效果的最后一道保障，先决条件是充分、完整的暴露空间，选用足够大的网片，使网片与空间、耻骨肌孔完全吻合。巨大直疝患者可将囊状腹横筋膜即“假疝囊”折叠缝合，老年巨大斜疝内环严重破坏变形时，应适当缩小、重建内环，防止网片移位。使用深部S拉钩向上牵开内脏囊，配合头低足高稍向健侧体位，将网片大致展开后恢复体位，嘱患者咳嗽，利用腹压协助展平。可见网片与空间融为一体，完全覆盖整个耻骨肌孔。

3.3 单切口治疗双侧疝的可行性手术入路的基本原则是既要满足手术的需求，又要尽可能减少创伤。单切口治疗双侧疝就是如此，特别适用于老年人，对于双侧复发疝患者尤为适用，因为老年人肌肉、腱膜松弛，切口易于向两侧牵拉依次显露两侧术野；老年人出现双侧疝的几率明显增高，特别是直疝主要见于老年患者，即使双侧疝不属于同一类型，也完全不受影响，因为双侧手术空间的建立是一样的；老年人其他下腹部手术如膀胱前壁或前列腺手术较多，只要符合无菌等要求，可一并行疝修补术。具体方法已如前述。在脐下4～5 cm处，腹直肌鞘后层呈现弓状游离下缘，即弓状线，此线以下，腹直肌直接与腹横筋膜相贴，因此，从耻骨联合向上约5 cm切开，从腹白线进入，牵开腹直肌后可轻松进入腹横筋膜深面，创建空间，操作简单，手术时间短，减少了手术入路本身的创伤。而对于重度肥胖者、难复性疝、股疝、嵌顿绞窄性疝，由于操作视野深在，术野的显露困难，手术难度增大，初学者如无腹腔镜疝修补基础，会感到难以胜任，建议仔细研读TEP手术图解及视频，加深理解空间内各解剖标志的位置关系。

综上所述，后入路修补术因其具备可同时兼治各种类型腹股沟区疝、对患者条件要求不高、对器械和麻醉无需特殊要求、对手术医生来说学习曲线短、术后复发率低等优点，应该成为治疗腹股沟区疝(包括股疝)的主流术式，特别是应成为治疗复发疝、复合疝等特殊类型疝的首选术式，尤其适合在基层医院推广应用。

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Posterior approach to repair special types of hernia.

ZHANG Wei-yao.Department of General Surgery,Xiaolan People's Hospital of Zhongshan,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of the posterior approach preperitoneal repair for special types of hernia such as recurrent hernia,complex hernia,femoral hernia,sliding hernia,occult hernia,elderly bilateral hernia.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 85 cases with special hernia treated by modified Kugel method for repair of inguinal region in Department of General Surgery in two hospital from June 2009 to June 2013.The operation time,bleeding volume,rate of diagnosis and treatment of accompanying hernia,postoperative pain,postoperative recovery,complications and recurrence rate were to observed.ResultsThe operation time was 30 min～100 min,(45±10)min in average;the bleeding volume was less than 10 ml except one case of hematoma; the patients were able to get out of bed 1 d after surgery;no analgesics was used;postoperative hospitalization time was 3～6 d.Two cases of huge direct hernia were found with postoperative groin effusion,with no special treatment employed,and swelling disappeared after 4 weeks.One case of subcutaneous fat in obese patients was found with mild liquefaction,with no incision infection.All the cases was followed up from 1 month to 4 years,with no foreign sensation discomfort or chronic pain in groin regiont,no recurrence were found.ConclusionThe improved method of Kugel posterior hernia repair is minimally invasive,with no tension,no suture,slight pain,fast recovery,low recurrence rate,which can find and handle accompanying hernia at the same time,and will not cause the omission of hernia.

Special hernia;Posterior approach;Repair;Tension-free;Advantage

R656.2

A

1003—6350（2014）01—0074—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0027

2013-06-22)

张伟耀。E-mail：Youthleader123@163.com