Stryker锁定钢板治疗C型股骨远端骨折疗效分析

孙超，杨业林，管国平，朱超，王斌

(南京医科大学附属附属江宁医院骨科，江苏南京210008)

·临床经验·

Stryker锁定钢板治疗C型股骨远端骨折疗效分析

孙超，杨业林，管国平，朱超，王斌

(南京医科大学附属附属江宁医院骨科，江苏南京210008)

目的探讨Stryker锁定钢板治疗C型股骨远端骨折的临床疗效。方法对2009年10月到2011年9月收治的19例C型股骨远端骨折患者均采用了股骨远端锁定钢板内固定治疗，其中男性12例，女性7例；年龄24～58岁。按AO分类：C1型关节内骨折10例，C2型6例，C3型3例。结果18例患者获随访，随访时间8～24个月。参照Karlstrom制定的膝关节功能评定标准，优11例，良5例，中2例，优良率达88.9%。结论Stryker锁定钢板内固定是治疗C型股骨远端骨折的一种有效的方法，具有创伤小、固定可靠、愈合率高的特点，且螺钉方向具有可调性，避免钢板位置放置不当螺钉进入关节腔的可能，是目前治疗股骨远端骨折较好的一种方法。

锁定钢板；内固定；股骨远端骨折

股骨远端骨折大多数是因高速撞伤或高处坠落所致，一般涉及关节面损伤，并发症多，致残率高，是目前较为困难的骨折之一[1-2]。其手术的目的主要是重建关节面解剖结构、恢复旋转和轴线及术后早期功能锻炼[3-5]。目前其治疗方法很多，但无一种方法能够解决所有问题，且手术治疗后长期随访的效果评价如何尚不充分。本科自2009年10月到2011年9月，采用Stryker锁定钢板内固定法治疗股骨远端骨折19例，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究获得南京江宁医院伦理委员会批准，并符合伦理学要求。研究对象为2009年10月至2011年9月在本院门诊就诊的复杂性股骨远端骨折患者19例，男性12例，女性7例；年龄24～58岁。交通伤16例，坠落伤3例。闭合性骨折14例，开放性骨折5例。按AO分类，C型关节内骨折19例，其中C1型10例，C2型6例，C3型3例。合并伤：上肢骨折2例，下肢骨折3例，锁骨骨折2例，颅脑损伤3例，合并血管神经损伤2例，半月板损伤前交叉损伤2例，副韧带损伤6例。

1.2 手术时机开放性骨折和合并神经血管损伤病例均行急诊手术，其他闭合骨折5～7 d后手术。住院时间10～90 d，平均18 d。

1.3 手术方法行硬膜外或全身麻醉，取仰卧位。膝关节前外侧小切口，将髌骨翻向内侧，屈位探查膝关节，显露股骨下端、髁部，术中在充分显露股骨髁的同时尽量减少骨膜及软组织剥离。对于粉碎性骨折，可用克氏针或松质骨螺丝钉先予对合固定。在对齐关节面后，暂时行克氏针固定。选择股骨远端锁定钢板(Stryker公司)插入导向手柄，自骨膜及股外侧肌间插入(此类钢板采用微创接骨板的原理可减少骨膜及软组织剥离，有利于术后骨折愈合)。钢板近关节端用松质骨螺钉、骨干部用质骨螺钉固定。所有螺钉的位置要准确，以确保钢板与骨面紧密接合。对较大的骨缺损取自体髂骨植骨。对于合并交叉韧带损伤及侧副韧带损伤者，用肌腱和锚钉作修复固定处理。术后放置负压引流管并给予石膏固定，24～48 h拔除引管，无韧带损伤者3 d后去除石膏。做轻活动膝关节，有韧带损伤者2周后使用CPM机进行膝节功能锻炼。12周后可根据X线片情况，来决定负重活动。骨折愈合平均时间为4个月。完全负重时间4个月。

1.4 膝关节功能评定对膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括功能、疼痛、活动度、肌力、稳定性等方面。按Karlstrom功能评定标准[6]评估膝关节功能，见表1。

表1 Karlstrom膝关节功能评定

1.5 术后处理术后均常规预防感染、换药治疗。术后第1天行踝关节主动屈伸及股四头肌舒缩锻炼，术后24～48 h拔除引流管。拔出引流管后即开始CPM(持续关节被动活动)功能锻炼，合并韧带损伤者2周后再使用CPM锻炼，术后根据复查X线片显示痂形成情况决定患者部分或完全负重，一般12周后如无其他合并症可完全负重练习。

1.6 术后评估随访8～24个月，平均12个月。在术后第1年内，每3个月随访1次，以后每6个月随访1次。每次随访时均拍摄正、侧位X线片。统计手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症及膝关节功能。在随访期间，参照Karlstrom膝关节功能评定标准[6]，对膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估。

2 结果

术后随访8～24个月，平均12个月，骨折均愈合(平均愈合时间为4个月)，膝关节屈曲角度80°～l30°，无感染、骨不愈合及膝关节僵直等并发症。手术时间平均为125 min，手术中出血量平均200 ml。有17例功能恢复可。1例由于术后患者功能锻炼害怕疼痛而未及时进行、术后石膏外固定时间较长等原因造成关节强直而进行二次关节松解术，术后膝关节功能恢复差，并出现膝关节外翻畸形(外翻约16°)。本研究中有15例患者术中取自体髂骨植骨，都达到了良好的愈合，未植骨的3例患者骨折愈合时间相对较长，平均约6个月。所有患者无螺钉断裂、内固定松动。图1列举了1例女性股骨远端骨折患者术前术后X线片变化，术后X线片显示锁定钢板内固定后骨折对位对线满意。

图1 某32岁女患者术前术后比较

本组19例患者中有18例患者获得随访，最长24个月，最短8个月。术后X线片示Stryker锁定钢板固定理想，骨折对位、对线良好。X线片显示100%愈合。参照Karlstrom膝关节功能评定标准[6]，本组优11例，占61.1%，良5例，占27.8%，中2例(分别合并同侧胫腓骨骨折和内侧副韧带损伤)，见表2。

表2 三组患者相关指标数值

3 讨论

3.1 股骨远端骨折手术治疗的必要性股骨远端由于髓腔大、皮质薄，骨折易呈粉碎状，尤其骨质疏松者，易造成骨质被压缩，导致骨缺损，给治疗带来极大的难度。尤以C型骨折处理更为复杂，易致畸形愈合、关节僵硬等并发症。处理此类骨折，关键是选好内固定方式。采用可靠稳妥的固定，便于早期功能锻炼，降低骨不愈合率及感染率，最大限度减少并发症是治疗的关键所在[7]。目前观点认为，除非嵌顿的无移位关节外股骨远端骨折或不能耐受手术的患者外，都应采取手术治疗。手术的目的是：关节面解剖复位，纠正旋转移位恢复力线，将股骨髁稳定地固定在股骨干上，最大限度保留骨折部位的血运，早期康复[7-8]。

3.2 股骨远端骨折内固定的选择设计合理的内固定应既符合骨折部位固定的生物力学要求，又能在骨折愈合过程中允许骨折面相互靠拢，保持骨折部位的稳定性[9]。用于股骨远端骨折的内固定目前主要选择锁定钢板，它模仿了股骨弧形形状，可以更好地附着于股骨外髁，其上多个松质骨螺钉可以形成多点固定，有着良好的附着和固定效果。此类钢板钉板之间存在咬合螺纹，钉与钢板孔洞边上的螺纹咬合，形成一个整体，固定后骨折远端的负重力、扭曲力随螺钉应力分散，有利于促进骨折的愈合。因此股骨锁定钢板是股骨远端尤其是复杂骨折理想的内固定物[10]。

3.3 本组Stryker锁定钢板治疗C型股骨远端骨折临床疗效股骨远端骨折中尤以C型骨折手术效果最差，主要考虑C型骨折的骨折线直接破坏关节面和干骺端，同时破坏了股骨远端的负重力线，即使行手术内固定治疗，也往往难以恢复关节面的平整及正常的负重力线。从而导致术后骨关节炎及关节畸形。Stryker股骨远端锁定钢板与股骨远端的解剖形态较为匹配，且前后错落排列有5个松质骨螺钉孔，能在髁部形成多点固定和侧方拉力，对C型骨折的远端固定尤为适合。此外，这种类型锁钉螺纹深，抓持力较大且螺钉方向具有可调性，术中通过透视调整螺钉进钉方向，避免钢板位置放置不当螺钉进入关节腔的可能，这一点优于传统的LISS钢板。纳入本研究的19例C型股骨远端骨折均采用Stryker股骨远端锁定钢板固定，根据Karlstrom膝关节功能评定标准[6]，优良率达88.9%，取得了良好的临床效果，这与其他文献的报道结果相似，这也充分说明了此类钢板治疗C型股骨远端骨折中的有效价值。

3.4 手术体会本文研究了小切口治疗复杂股骨远端骨折19例，根据术中体会及长期的临床随访结果分析，现总结如下：(1)选用股骨外侧髁有限小切口，一方面便于复位，另一方面手术创伤及术中出血量明显减少，手术对骨膜及血运的二次创伤小，为骨折的较快愈合提供了良好的基础。(2)复位时屈曲膝关节约45°左右，一方面便于暴露，另一方面消除腓肠肌对股骨髁牵引力，便于复位。(3)整复复位后先用克氏针或(和)巾钳维持髁间复位，为锁定钢板的置入创造条件，防止打入螺钉的过程中出现髁间分离。(4)术后在条件允许的情况下尽量早期行膝关节功能锻炼。本研究中1例患者由于术后功能锻炼害怕疼痛而未及时进行、术后石膏外固定时间较长等原因造成关节强直而进行二次关节松解术，术后膝关节功能恢复差。(5)对于严重的髁间粉碎性骨折应充分植骨，植骨可填充骨缺损，便于复位及骨折愈合，减少术后并发症。植骨最好是取自体髂骨，本研究中15例患者均取自体髂骨植骨都达到了良好的愈合。未植骨的3例患者中有1例出现膝外翻畸形，且骨折愈合时间相对较长，因此我们建议C型股骨远端骨折术中应常规植骨。

总之，小切口股骨远端锁定钢板治疗C型股骨远端骨折取得了良好的临床疗效，具有创伤小、固定可靠、愈合率高的特点，锁钉螺纹深，抓持力较大且螺钉方向具有可调性，在形成有效固定的同时，避免钢板位置放置不当螺钉进入关节腔的可能，此类钢板是股骨远端尤其是复杂骨折理想的内固定物。

[1]Goyal T,Nag HL,Tripathy SK.Dynamization of locked plating on distal femur fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(10): 1331-1332.

[2]庞仲辉,高碧奇,张亚斌,等.解剖钢板治疗股骨远端骨折49例疗效分析[J].海南医学,2011,22(18):75-77.

[3]Stover M.Distal femoral fractures:current treatment,results and problems.Problems[J].Injury,2001,32(Suppl3):3-13．

[4]刘亚波,孙林,刘德全,等.股骨远端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2002,4:209-211．

[5]Cavusoglu AT,Ozsoy MH,Dincel VE,et.The use of a low-profile Ilizarov external fixator in the treatment of complex fractures and non-unions of the distal femur[J].Acta Orthop Belg,2009,75(2): 209-218.

[6]Karlstrom O.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(AM),1997,59:240.

[7]李光旭,杨明贵,杨逊,等.双锁定接骨板治疗股骨远端复杂性骨折[J].重庆医学,2012,41(23):32-33.

[8]陈传仁,郑海龙,李春才,等.微创接骨板(Liss内固定系统)治疗股骨远端骨折[J].中外医疗,2009,28(7):55-56.

[9]董启榕,茅泳涛,徐又佳,等.股骨远端复杂骨折内固定治疗方法的选择[J].中华创伤杂志,2007,23(11):852-854.

[10]何顺.股骨远端骨折治疗方法的选择及疗效分析[J].实用骨科杂志,2010,19(9):698-700.

Treatment and experience of distal femur fractures in type C with Stryker locking plate.

SUN Chao,YANG Ye-lin,GUAN Guo-ping,ZHU Chao,WANG Bin.Department of Bone Surgery,the Aff iliated Hospital to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the the clinical value of treatment of the distal femur fractures in type C using Stryker locking plate.MethodsClinical data of 19 patients,including 12 females and 7 males,with distal femur fractures in typeⅢusing locking plate were studied from October 2009 to September 2011．The age of the patients at the time of surgery ranged from 24 years to 58 years.According to the AO classification,type C1was 10 cases,type C2was 6 cases,type C3was 3 cases.Results18 patients had been followed up from 6 months to 24 months．The results were excellent in 11 cases,good in 5 cases,moderate in 2 cases according to Karlstrom standard.The knee joint function scores showed that the excellent and good rate was 88.8%.ConclusionStryker locking plate is an ideal choice for the treatment of distal femur fractures in type C.In addition to improving the fixation strength and providing high bone-healing rate,these locking constructs enable flexible-angle stabilization of the screw which can avoid the locking screw to the articular cavity when the locking plate is wrongly placed.

Locking plate;Internal fixation;Distal femur fracture

R683.42

A

1003—6350（2014）01—0082—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0030

2013-05-21)

杨业林。E-mail：drsunchao@163.com