中国传统医患诚信模式及其当代价值*

周 奕，2,李 伦

(1.湖南师范大学 道德文化研究中心，湖南 长沙 410081； 2.湖南财政经济学院， 湖南 长沙 410000)

中国传统医患诚信模式及其当代价值*

周 奕1，2,李 伦1

(1.湖南师范大学 道德文化研究中心，湖南 长沙 410081； 2.湖南财政经济学院， 湖南 长沙 410000)

中国传统医学强调“医乃仁术”和“医患诚信”等伦理原则，形成了所谓的医患诚信模式。在这种模式中，医患关系建立在医生与患者之间真诚的内心信念和切实的日常行为实践基础上，医患真诚相待是建立良好医患关系的基本要求。医患诚信模式要求医生有为患者谋利益的赤诚之心，也要求医生尊重患者及其决定。医患双方在真诚沟通的基础上共同做出医疗决策。医患诚信模式既坚持了知情同意，又维持了和谐的医患关系，对当代医疗实践具有重要启示意义。

中国传统；医患诚信；当代价值

中国古代医学强调“医乃仁术”“医患诚信”等伦理原则。“爱人者人恒爱之，敬人者人恒敬之”*孟子·离娄上.，只要自己善待他人，必得他人善待，这种与人为善的思想深刻影响着医患关系，形成了古代医学传统的医患诚信模式。这种模式既要求医者要正心诚意，有为患者谋利益的赤诚之心，医者的任何医疗决策是出于对患者有利而不是其它目的，才是符合道德的；又要求医生要尊重患者，尊重患者的决定。这种对医患诚信的要求，实际内含着知情同意的规定：医生对患者要履行告知义务，不得隐瞒，而患者也同样应把自己的病情诚实告诉医生，在双方诚信沟通基础上，形成医疗决策。当前知情同意在我国医疗实践中遭遇困境，并不是知情同意原则本身的错误，而是在适用过程中不契合中国的传统与现实。因此，我们要返身内观，从中华传统文化中寻找现实和理论依据，培育知情同意生长的土壤，揭示传统医患诚信模式对当代医疗实践的启示。

一 中国传统医患诚信模式

古代医学以“仁爱、博施济众”为出发点，坚持“爱人者人恒爱之，敬人者人恒敬之”，反映了人与人之间真诚的交往和相互的尊重与信任。诚信是古代医家必备品质，是衡量医者施行仁爱之术的重要尺度，也是良好医患关系的基石。“诚”与“信”既相联系又有区别。“诚”更多地反映对道德主体的内在要求，“信”则意味着人们在道德实践中，要遵循客观天道，使天然的德性化为自然的行为。就主体自身修养而言，“信”指通过思诚来择乎善、明善，并固执此善作为自己的本性，所谓“诚于中而信于外”，“信”可说是“诚”的外显。诚信要求诚实不欺，言行一致，表里如一，讲究信义，才能言可复，行可行，获得他人的尊重和信任。

在医患关系中，诚信既强调医者主体自身道德修养，又是医患之间交往准则。一方面，为医要诚。即医生以完全真实可信、不虚伪的态度对待患者，不得欺骗患者，这样医生自然能得到患者的充分信任。《医工论》对医生的诚实做了详细规范：“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰。广收方论，博通义理，明运气，晓阴阳，善诊切，精察视，辨真伪，分寒热，审标本，识轻重。疾小不可言大，事易不可去难。贫富用心皆一，贵贱使药无别。”*[宋]撰人佚名. 小儿卫生总微论方·医工论.医者要有良好的道德修养，有将病情据实告知病家的义务，不可妄言矫饰，不可将小病说成大病，将容易治疗的情况说成难事。贫富贵贱要一视同仁，否则不能称为“诚信”。明代李梴将诚信视作医者之根本，即“不欺而已”。他列举了所谓“欺”之种种：“诊脉而不以实告者，欺也；论方用药，潦草而不精详者，欺也；……欺则天良日以蔽塞，而医道终失：不欺则良知日益发扬，而医道愈昌。欺与不欺之间，非人之所能与也。”*[明]李梴. 医学入门·习医规格.不欺骗患者，就是要诚实告知患者病情，以实事求是作为医者行医准则。医生要具备“质实而无伪”的素质，以诚心对待病人。“凡病家延医，乃寄之以生死，理当敬重，慎勿轻藐，贫富不在论财，自尽其诚，稍亵之则非重命者耳。”*[明]龚廷贤. 万病回春·医家病家通病.作为医者，要敬重患者，尽心尽力对患者负责，要敢于承担责任和任何可能造成的风险，而不是发生医疗事故就推卸责任。 另一方面，患者将自身性命托付予医生，要对医生尊重信任。诚信不只是对一方的规约，而是医患双方相互信任、理解与尊重。扁鹊行医有六不治：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也，形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也；有此一者，则重难治也。”*[汉]司马迁. 史记·扁鹊仓公列传第四十五.扁鹊明确指出对于那些信巫而不信任医生的患者是不进行治疗的。因为病人在此种态度之下就医，自然不会重视医家的诊断和治疗方案，那么疾病就很难被治愈。 王焘认为“良药善言，不可使人必服。法为信者施，不为疑者说。”*[清]陈梦雷. 古今图书集成·医部全录:卷一百九十医患之间不能真诚信赖，密切合作，就失去治疗的共同基础。宋代寇宗奭亦说：“医不慈仁，病者猜鄙，二理交驰，于病何益？由是言之，医者不可不慈仁，不慈仁则招非；病者不可猜鄙，猜鄙则招祸。惟贤者洞达物情，各就安乐，亦治病之一说耳”*[宋]寇宗奭. 本草衍义·卷一:衍义总叙.。在为病人诊治过程中，医家应该以身作则，以“仁慈之心”对待患者，同时患者对医家的尊重和信任也同样重要。因此治病有六失：“失于不审，失于不信，失于过时，失于不择医，失于不识病，失于不知药。”*[宋]寇宗奭. 本草衍义·卷一:衍义总叙.若患者对医生失去信任，疾病就很难治好。

清代医家徐大椿强调医患之间，贵在诚信：“况病各有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见，何能诊脉而即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也。”*[清]徐大椿. 医学源流论·诊脉决死生论.他意在告诫医生不要故弄玄虚，以示医术高超，病人也要明了四诊法之要义，找医生时主动陈述病情，这样有利于医患融洽和疾病的确诊与治疗。徐大椿认为，许多病人延请名医，多是到了“病危势笃、近医束手、举家以为危”的地步，此时多数已成坏症，很难救治。并非因为名医就有起死回生之术，而病家往往寄予厚望，要求很高。有时医生竭尽全力也无生机，极易招来病家愤怨，影响医患关系。他一方面认为医生要“慎之又慎”，另一方面希望病家多理解包含。在徐大椿看来，当患者请医生为自己治疗的时候，实际上是把他们的生命交到了医生手中。对患者来说，医生是如同至亲一般可以托付、信赖的人，而并非一个陌生的存在。同时他们相信医生将以患者利益而不是医生自己的利益为首来进行治疗。此语道出了医患之间应建立在以诚相待，相互信任基础上彼此理解、彼此尊重的心声。

因此我们认为，古代医患关系可称为诚信模式。这种模式是建立于医患之间相互诚实与信赖基础上。更多的依靠于“诚信”本身的道德价值，而不仅仅依靠言辞、话语的信任来体现。首先医生要正心诚意，有为患者谋利益的赤诚之心，医者的任何医疗决策应该是从患者利益出发而不是其它目的，这才符合道德。也只有如此，患者才会真正尊重、信任医生，将自身健康托付给医生。同时，医生要尊重患者，当然也要对患者的决定予以尊重。这种发自内心的诚挚是医患之间交往的精神纽带，把医患双方紧密、牢固的联系在一起。医患之间不是道德他者，而是道德朋友。只有诚实不欺，才能建立相互信任的关系，各尽自己的社会职责和道德义务，维持正常社会秩序，若医生与患者相互猜疑，相互欺骗，则必然导致医患关系恶化和社会秩序混乱。

二 医患诚信模式中的告知与同意

诚信模式要求医患双方彼此忠诚，不互相欺骗，讲究信誉。医患关系必须建立在医生与患者之间真诚的内心信念和切实的日常行为实践基础上。这种对医患诚信的要求，实际内含着对知情同意的规定：医生对患者要履行告知义务，不得隐瞒，而患者也同样应把自己的病情诚实告诉医生，在双方充分沟通基础上，形成医疗决策。

首先，医患诚信模式强调“医不欺患，据实以告”。医学典籍中很早就有了对病人告知真相的论述：“凡治病察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时。……必察四难，而明告之。”*素问·王机真脏论篇明言治病应详察病人形气、色泽、脉象、病因，且明白告诉患者。这样有利于根据病人实际情况来运用不同手段和药物进行治疗。孙思邈指出医者诊治时要“深察三部九候而明告之。”*[唐]孙思邈. 备急千金要方·论诊侯.医者在详细了解病人病源、病情的基础上，应该将其症状诚实、详细告知病人，不得隐瞒欺骗。李梴认为，临床诊治，要仔细察脉，不欺骗病人：“既诊后，对病家言必以实，或虚或实，可治、易治、难治，说出几分证候，以验自己精神。如有察未及者，值令说明，不可牵强文饰，务宜从容拟议，不可急迫激切，以至恐吓。”*[明]李梴. 医学入门·习医规格.也就是说对病者症状、病因等都应实话实说，如有自己不能确定的，不可以牵强，应说明情况。龚廷贤言医者要“一存仁心，乃是良箴；博施济众，惠泽斯深。二通儒道，儒医世宝；道理贵明，羣书当考。叁情脉理，宜分表里；指下既明，沉疴可起。四识病塬，坐死敢言；医家至此，始称专门。”*[明]龚廷贤. 万病回春·医家十要.其中要求医者确诊病原之后，要敢于对患者据实以告，如此才可称得上良医。 医患诚信不仅要求医者对患者诚实不欺，告知时还要充分考虑病人所处环境、自身生理、心理等实际情况。古时医者治病，讲究一个“顺”字，不仅要顺应阴阳四时、脉象形气，还要“顺其志”即病人情志。医生要尊重病人，讲究礼貌，不失人情。《内经》言：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”*灵枢·师传.并以王公大夫为例详细说明了医患交流与疾病治疗的关系。面对不同的对象，根据病人疾病的生理反应和心理因素，医者要有不同的告知和说明方法，以取得病人与医者的合作。在告知真相的同时，注意方式方法，而不是如今天部分医生在履行告知义务时以一纸冰冷的知情同意书了事，不与患者真诚沟通，这是对患者的伤害与不尊重。

根据以上分析，中国古代历来有医者对病人告知真相的规定。究其原因，是由于古代医学深受儒家伦理思想影响，形成了“医乃仁术”和“医患诚信”等伦理原则，在医患之间强调真诚沟通。对病人告知真相，是医者行医必须遵守的基本准则。古代医学家自发地遵守知情同意的道德要求，在实践中也很好地注意到了真相告知对于医患关系的重要性。

其次，医患诚信模式强调“患不困医，尊重信任”。诚信不仅是医者责任，患者也有如实告知病情的义务。古代医家格外重视病家对医家是否信任的问题。在医疗过程中，患者不得隐瞒病史病情，否则不利于医生诊治，患者对医家的态度也直接影响到诊治的效果。《黄帝内经》中有这样的训诫：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”*素问·五脏别论.认为如果患者不配合医生的治疗，那么即使医生医术再高明也将无功而返。苏东坡也强调在医生询问病情时，患者应如实相告：“吾平生求医，盖于平时默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，而后求诊。……吾求疾愈而已，岂以困医为事哉?”*[宋]苏轼. 东坡杂记·求医诊脉.只有对医生据实陈述病史和病情，才最有利于疾病诊治，如果因为病家的隐瞒行为而造成医家误诊或者在治疗方法上无法掌握病人的承受能力，将导致治疗或服药无效，最终伤害到的还是患者自身利益。

明代龚廷贤亦对患者之诚进行了要求：“常见今时之人，每求医治，令患者卧于暗室帷帐之中，并不告以所患，止令切脉，至于妇人多不之见，岂能察其声色？更以锦帕之类护其手，而医者又不便亵于问，纵使问之亦不说，此非欲求愈病，将以难医。殊不知古之神医，尚且以望闻问切，四者缺一不可，况今之医未必如古之神，安得以一切脉而洞知脏腑也耶？余书此奉告世之患者，延医至家，罄告所患，今医者对证切脉，了然无疑，则用药无不效矣。”*[明]龚廷贤. 万病回春·医家病家通病.指出对医生隐瞒实际上是患者自己对自己的伤害。只有在充分信任医生基础上，病家如实告知病情，并按医嘱服药和调节生活起居，诊断才准确，治疗才有效。

患者如果不信任医生，怀疑医生水平，实际上不利于疾病治疗。在某种程度上甚至可以说，患者信医对诊疗效果起到了决定作用。陈实功《外科正宗》载一六十多岁男子长脓疮，病情危重。医者为患者治疗一段时间后，病情好转。但“因病家与內科一医，平交甚切，托彼用药內服，而不遵外科补托之法，自执己见，不听予言，失于峻补，后沥尽气血而亡。”*[清]陈梦雷. 古今图书集成·医部全录,卷一百七.即使病人也同是医生，因为医学分科的不同，也存在知识、信息等专业差别。陈氏乃外科圣手，而病家自诩颇懂内科之法而不听医者所言，最终不治身亡。可见患者对医生的尊重与信任在治疗中至关重要。

再次，医患诚信模式强调“医患交流，形成决策”。医患之间既要有医方的告知与说明，又要有患方的同意与知情的表示，双方在充分交流后形成医疗决策。因此在医生告知患者后，还有一个由谁来作出医疗决策的问题。当代知情同意强调患者享有自主决策权而不受医生干预，而古代医患诚信强调医者诚心，在医生的医疗行为以病人利益为唯一目的前提下，存在由医生决定、由患者决定、由家属决定等多种情况，取决于具体案例。有些情况下，即使病人不同意，也可以由医生做出决定。清代名医喻昌曾记载治疗一例伤寒坏症。当时患者病势沉重，医者诊视后明确告知：“病非死证，但恐成废人矣。”*[清]陈梦雷. 古今图书集成·医部全录,卷一百八十八.医生将医疗可能的伤害风险告知病人，病人知道后，作出“此身既废，不如速死”的决定。但是这明显是病人受疾病困扰，彻夜痛叫、百治不效的情况下做出的决定。其生理、心理都与正常时迥然不同，因此不能认定他的决定是自主的表示。此时医者没有理会病人求死的决定，而是为了保住病人生命，找出适合病人的最佳治疗方法而与病人进行多次交流，反复尝试，最终使病人痊愈。

诚信要求医患双方相互尊重，因此，尊重患者是古代医家一直遵守的医德规范。尊重患者就意味着尊重患者的决定。也正是基于此，在充分告知患者病情的基础上，由患者来决定是否治疗的案例也不在少数。如《史记》载淳于意为齐王后弟宋建治病*[汉]司马迁.史记·扁鹊仓公列传第四十五，医者在明确告知患者病情、症状、医理之后，病者即相信医生而要求医治，在双方配合之下病愈。

在中国，知情同意有其特殊性，就是医生告知病人家属，由家属决定是否治疗。这是由于在中国古代，家庭具有独立的价值、责任和道德地位，以独立的完整的社会实体方式存在[1]，家庭尤其是作为家庭的代表——家长的权威具有合法和合道德性。古代医学深受家庭本位思想影响，家庭、家长在医疗决策中的地位也是不可忽视的。《外科正宗》载陈实功治疗一年轻女病患*[清]陈梦雷. 古今图书集成·医部全录,卷一百六十九.，病因是父亲为其择婿不遂，病由心生，势渐沉重。医者看视后说这是心病，药不能治。父亲受医者点拨，随即为女子安排婚事，三月后再请医生诊视，病势好转，于是医生开始用药物进行治疗，终得痊愈。这里的医患交流几乎都在医生与病人父亲之间进行，父亲是女儿生病的始作俑者，也在女儿病愈中起到重要作用。在医生告知病况缘由后，由父亲作出“择嫁”的决定，以利于女子病愈。这里医生不是主导，而是类似于“顾问”角色。医疗决策权在患者父亲。

另据清代费启泰《救偏琐言》载一孕妇孕中见痘，病势凶险。医者欲为其诊治，但“厥夫惑于不韵者之言，执意不欲。予辞弗药。九朝而毙，而胎卒壅。”*[清]陈梦雷. 古今图书集成·医部全录,卷五百.丈夫拒绝医生的治疗方案，最终导致孕妇母子双亡。这可谓是古代版李丽云悲剧。

三 传统医患诚信模式的当代价值

研究传统是为了更好地为现实服务。因此，对传统的关注，要以深刻的当代问题意识为前提。我们研究中国传统医患诚信模式，以及基于这一模式的告知与同意，是试图为当前医疗实践中适用知情同意原则出现的问题提供解决之道。

以自主原则为理论基石的知情同意原则，是当代生命伦理学中被广泛重视和讨论的一个道德规则。它表达的是对人的自主性的尊重，是对个人自由不可侵犯性的肯定。患者在完全获取了包括自身病情以及此种诊疗行为所预计带来的积极效果和消极效果在内的全部信息后如表示同意，医务人员按照患者同意的方案进行诊疗。医护人员不告知或告知后未取得患者同意而擅自进行诊疗的，即视为对患者权利的侵犯[2-4]。目前，知情同意作为一项制度，在法律上有了相对完整的规定，在医学实践层面也已经得到广泛的适用。

但是，任何制度都不是完美的，知情同意原则也一样。这一传统建立的初衷是为了尊重病人权利，但是它逐渐异化为医生的避风港和护身符，医生常常比病人更倾向于知情同意规则，更热衷于“签字”规则。有时，为了“充分”尊重病人自主，医生任由病人做决定，甚至任由病人做出不符合自己利益的决定，使尊重病人决定沦为“不顾病人利益任由病人决定”的极端医疗自由主义。另外，知情同意书常常是格式化的，这种知情同意书与其说是保护病人的自主权，不如说是以矛盾的方式既限制了病人的权利，又忽视了病人的利益，使不侵犯病人自由蜕变为“不顾病人利益又限制病人权利”的伪医疗自由主义。片面强调病人自主，甚至以越来越多的经济、法律、制度等框架，以“保护病人自主权”的名义，设置程序、规则和表格，增加病人经济、精神负担。这并没有实现尊重病人自主的承诺，反而导致不顾病人利益的严重后果。医患双方应有的充分沟通与密切合作，化为法律化、格式化的知情同意书，实际上是以外在的法律形式规定了医患双方的法定权利义务，但却消解了医患关系的伦理内核。医患双方更多的如信任、尊重等道德权利被排斥在外。医生本应具有出于诚心而自觉保障患者权利与承担可能风险的道德义务，却为了规避医疗风险，保障医疗机构自身安全和利益，而以知情同意之名逃避责任，违背救死扶伤的医家宗旨。更大的代价则是医患之间的隔阂乃至深层次的诚信危机。

基于个人自由的知情同意原则在实际中遭遇困境，并非知情同意原则本身的错误，而是在适用中不契合中国的传统与现实。当代中国知情同意的实践，不单纯是一个西方主流生命伦理思想的引进和完善问题。更为重要的是要返身内观，向里用力，从中华传统文化中寻找现实和理论依据，培育知情同意生长的土壤。基于此，我们对中国医学伦理传统进行了重新审视。经过研究发现，有大量的史料能够证实，中国有一以贯之地对患者告知真相的传统，这种传统来源于“医不欺患、患不困医”这种医患诚信的道德要求。在此基础上，古代医家自发地遵守知情同意，并有类似规范出台。

虽然在当代西方生命伦理学的实践中，知情同意原则经常被视为是以个人自主概念为起点，是以个人自主的观念、个人权力的语言及个人主义的世界观为基础的，但是这种个体道德观点并不是唯一能证明知情同意合理性的理论。古代医学强调的“医乃仁术”、“医患诚信”等伦理原则也可以为知情同意作辩护。而论证知情同意在中国医患关系史中存在，说明知情同意实际上与传统中国医学伦理学的仁爱精神相当一致，这两者有着共同的目的，那就是为了病人的健康。也就是说，自主原则并不是知情同意的唯一理论基石，中国传统的医患诚信模式，同样有着知情同意的要求。知情同意的真正目的不是一味限制医生权威或片面维护患者自主，这只是一种手段，其根本目的是维护患者利益。在医疗实践中，不能混淆目的与手段的关系，也不能片面强调某一原则而使得患者利益遭受损失。

实际上，传统医学强调医患以诚，因此医患之间真诚沟通是保证医患和谐的必要条件。不可否认，它与当前所提出的知情同意规范有着很大的区别，但同样不可否认的是，知情同意绝对不是一个完全泊来的规范。中国传统医学既坚持了知情同意，又保持了诚信和谐的医患关系，这一优良传统，值得为我们今天反思知情同意原则提供借鉴。为了使真正意义上的知情同意在现实中成为可能，首先，医者必以诚待患。也就是说，医生要以病人利益为出发点，不能把知情同意当作推卸责任的手段，或利用自身专业、心理、角色上的优势，欺骗、愚弄病人，暗示病人接受治疗。第二，医生要尊重病人。对于文化水平低，自主能力弱的病人，医生有帮助和教育义务，而不是简单强迫病人接受自己的观点和意见，或以言语强制形式将病人置于不利地位。第三，医生要与患者充分沟通，阐述明白。不仅要提供足够病情资料，还要让病人能真正理解，对不同病人的有关信息应进行不同的说明和解释。第四，医生告知病情，要包括适时适度得体的方式，正确的内容，准确的病情，尤其是告知将采取的治疗的重要部分等都是非常重要的。医生在告知时要多为病人着想，不能一味格式化。医学处处存在意外，任何治疗手段都不是百分百保险的，因此医生在告知可能的病情现状、治疗和预后等重要信息时不能过于自信而说话不留余地，但也不能过分夸大和渲染治疗作用和危险。

[1] 范瑞平.当代儒家生命伦理学[M].北京:北京大学出版社,2011.

[2] 施卫星,柯雪琴.生物医学伦理学[M].杭州:浙江教育出版社,2006.

[3] 姚春鹏.《庄子》养生思想探析[J].齐鲁学刊,2012,(6):23-28.

[4] 邓大松等.全民医保与公共卫生服务体系[J].湖南社会科学,2012,(6):82-84.

The Traditional Chinese Physician-Patient TrustModel and its Contemporary Value

ZHOU Yi1，2, LI Lun2

(1.Hunan College of Finance and Economy, Changsha 410000,China;2.Hunan Normal University Center for Moral Culture, Changsha 410081,China)

Traditional Chinese Medicine emphasizes such ethical principles as “medicine is humanity” and “physician-patient trust”, and shapped the physician-patient trust model. The relationship between physician and patient should be established by the belief and daily practice. Trust is the basic requirement to establish good physician-patient relationship. The physician-patient trust model requires the physician to act for the interests of the patients, and requires the physician respect patients and their decisions. Physicians and patients make medical decisions based on sincere communication. The physician-patient trust model not only stick to the informed consent, but also keep the harmonious doctor-patient relationship. It has great significance to the modern medical practice.

Chinese Tradition;Physician-patient trust;Contemporary Value

2013-11-10

国家社会科学基金重大项目《现代医疗技术中的生命伦理及其法律问题研究》(11&ZD177)；湖南省社科基金重大项目《移植技术中的生命伦理与法律问题》(12ZDB64)

周 奕(1981—)，女，湖南长沙人，湖南师范大学道德文化研究中心博士，湖南财政经济学院讲师.研究方向：中国传统伦理与生命伦理.

B82.057

A

1008—1763(2014)05—0116—05