腕部严重切割伤显微外科修复与护理

刘 林

腕部严重切割伤指腕部掌侧或∕和背侧合并多个神经、血管、肌腱、骨骼的严重的切割伤。上述组织在腕部较为集中，形成复杂的解剖结构，早期的显微外科手术修复方法对手功能恢复影响很大。2005年6月－2011年2月，我院应用显微外科技术修复腕部严重切割伤11例，并早期进行手功能训练和康复治疗，经随访观察，手外形和功能良好，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组腕部切割伤11例，男9例，女2例，年龄18～44岁，平均年龄29.6岁。刀砍(或割)伤8例，电锯伤1例，玻璃割伤2例。其中左侧伤8例，右侧伤3例。局部检查伤口、血管、神经、肌腱断伤齐整，合并尺桡骨或腕骨骨折4例，合并其它部位损伤1例。一期手术修复8例，二期手术修复3例。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下，上臂置气压止血带。彻底清创以防感染，11例患者明确伤情:所有病例肌腱断裂数均在4条以上，其中10例患者主要血管、神经断裂。尺神经、正中神经同时断裂6例，同时有正中、尺神经及桡动脉或尺动脉断裂且伴肌腱断裂10条以上4例，正中、尺神经及桡神经、桡尺动脉同时断裂且伴肌腱断裂18条者1例。伤口清创彻底，有骨折发生者应先行骨折内固定，然后再采用显微外科技术进行修复术，由深至浅修复血管、肌腱、神经，缝合皮肤。(1)动脉吻合:在10倍手术显微镜下，对动脉断端彻底清创，修整断端和剥除外膜使断端裸露，用肝素钠生理盐水进行冲洗，用9－0无损伤缝合针线行端端吻合。有桡、尺动脉损伤者同时修复，单根动脉断裂同样作吻合术。对断裂的伴行静脉尽可能进行吻合，以利静脉血液的回流。(2)肌腱修复:用3－0肌腱缝合线改良Kessler法缝合肌腱，屈肌腱外膜采用7－0无损伤针线行间断内翻缝合，以防术后肌腱粘连。(3)神经修复:在10倍手术显微镜下，对神经断端进行修整，由神经表面纵行血管走向、神经外形、大小、损伤位置，分束情况，使用9－0无损伤缝合针线应用外膜束膜联合缝合法对神经进行吻合，以保持神经断端在无张力情况下能准确对合。(4)术后局部处理:腕关节用石膏托固定于吻合肌腱侧松驰位，给予抗感染、抗凝血、抗痉挛等药物治疗，观察末梢血液循环和肢体肿胀情况，适量补液及脱水消肿。术后1～2周患手开始进行被动屈指或伸指功能锻炼，屈伸指次数和幅度逐渐增加，4周去除石膏托，作手腕指功能训练，同时加强理疗、体疗等康复锻炼。

2 结果

本组11例患者术后伤口均Ⅰ期愈合，出院后进行随访，以电话随访为主，时间为6个月～6年。按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评定[1]:结果11例19条损伤神经中，疗效优者9条，良6条，可4条，优良率达78.9%。屈肌腱功能恢复按TAM系统评定:11例102条断裂肌腱中，疗效优者6例58条，良3例27条，可2例17条。按病例数计算，优良率81.8%，按肌腱数，优良率达83.3%。所有病例腕部桡、尺动脉均可触及，且搏动有力，手供血良好。

3 护理及体会

3.1 术前护理 观察全身情况，判断有无休克，以抢救生命为主。(1)患肢残端搏动性出血，在条件许可时，用止血钳夹住血管断端进行止血，但不可钳夹过多血管，若使用止血带进行止血，要详细记录使用开始的时间，每小时须放松止血带1次;(2)迅速建立静脉通路，必要时输血或右旋糖酐;(3)观察患者全身及局部渗血情况。

3.2 术后护理 术后置单间，室温20℃ ～25℃，湿度60℃，环境清洁、通风，病房定时消毒，注意消毒隔离，加强病房管理，吸烟者加强戒烟宣传，告知其危害，加强监管，做好探视人员的管理，保证病房无烟状态。(1)全身护理:患者一般失血较多，术后护理应加强皮肤、生命体征、周围静脉充盈度的观察，准确判断有无贫血，合理补液，必要时补充血容量，做好血常规化验，密切观察病情变化，注意保温。(2)局部护理:①患者平卧位，患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜过紧，适当提高，一般略高于心脏水平面10 cm，患肢远端可覆盖纱布，暴露在外，便于血液循环的观察，夜间睡眠时值班护士要及时巡视病房，因患者睡眠状态易无意识移动患肢造成血管。搬动病人时动作应轻柔缓慢。②定时观察肢端皮肤、指甲、指腹张力、毛细血管情况，重点注意皮肤色泽温度、毛细血管充盈度、指腹张力、指甲色泽及饱满度等，尤其要注意有无动脉供血不足或静脉回流受阻现象，发现异常立即报告医生，及时准确给予处理。动脉供血不足表现:患肢末端苍白，皮肤温度下降，张力降低，弹性消失，指腹呈瘪陷状，皮肤皱纹加深，测动脉搏动显示减弱或消失，毛细血管充盈时间延长。静脉回流受阻则表现为:肢端张力增高，皮肤肿胀，甚至出现张力性水疱，皮肤温度下降，皮肤呈青紫色，毛细血管充盈时间缩短，针刺指端出血呈紫色。③皮温测定:皮肤温度的观察测定要注意定时定点，并且与健侧肢体进行比较。我科在患者术后用半导体皮温计进行测量，患者术后10 d以内应每小时测量皮温1次，必须在烤灯关闭15 min以后方可进行。患侧皮温一般高于健侧大约1℃左右[2]，发现患侧皮温低于健侧，或患侧皮温骤降，则提示血管危象的可能。④烤灯照射:患肢术后均使用烤灯照射，利于局部血管扩张，一般选择60～100 W的照明灯，灯距约33～50 cm，连续照射7～10 d。注意防止烫伤。(3)预防感染:感染不仅能引起血管吻合口爆裂、出血，不利于肢体的成活，还能诱发血管性危象，严重的感染甚至危及生命。主要措施有:彻底清创，合理应用广谱抗生素以防感染，必要时行伤面渗液培养及药物敏感试验，各种治疗护理操作严格执行无菌操作制度。(4)加强心理护理:针对患者的心理状态，及时评估观察，做好沟通解释，帮助患者树立战胜疾病的信心，使之保持乐观的情绪，积极配合治疗护理。护理人员要注意患者的心理变化，建立良好的护患关系，将心理护理溶于日常护理中。

3.3 术后康复护理 腕部严重切割伤术后应适当制动，但同时又要强调主、被动功能练习。其术后康复治疗将决定手部功能恢复的优劣。早期(术后1～4周)主要考虑吻合血管的稳定性，且防止肌腱粘连，注重关节早期活动。术后10 d以内，伤肢石膏固定于伤侧肌腱松弛位。术后10 d手部血循环基本稳定，行被动屈伸活动，可活动指关节，每日4次，每次10遍。逐渐增加活动次数和幅度，3周后开始主动练习。此期保护性主动及被动活动，不仅促进了血液循环，防止肌肉萎缩，利于患肢神经功能的恢复，还可有效防止肌腱粘连，促进新生纤维能尽早纵行排列塑形并愈合，这对多条肌腱修复后手指屈伸及协调功能的恢复极其有利[3]。

[1]潘达德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

[2]黄粹业，梁德恩，陆茂德，等.应用显微外科技术修复四肢血管损伤[J].中华显微外科杂志，2000，23(4):306-307.

[3]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1999:449.