内镜下食道静脉套扎术护理实践

李 娟，周 红

食道静脉曲张出血是肝硬化失代偿期最严重的并发症，其出血量极大，会迅速出现失血性休克或因肝性脑病等并发症而导致死亡，死亡率接近1/3。随着内镜下治疗的日益发展，内镜下食管静脉套扎术已成为预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的首选[1]。它是在胃镜下将食管曲张静脉用弹性橡皮圈结扎，使曲张静脉血管内血流被阻断，进而出现缺血、闭塞，最终达到止血和减少再出血的目的。我院2011年1月－2013年12月在内镜下应用食道静脉套扎术治疗食道静脉曲张破裂出血共52例，疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组52例，男38例，女14例，年龄34～81岁，平均年龄52.6岁。其中乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化11例，29例以上消化道出血入院，23例经胃镜检查后发现，内镜下食道静脉均呈中－重度曲张。

1.2 方法 患者先在胃镜下观察静脉曲张的范围、程度、有无红色征或活动性出血情况，排除合并胃底静脉曲张，选择好需套扎的食管静脉部位，并将波士顿六连发套扎器安装于胃镜上，而后将带装好套扎器的内镜再次送入胃腔，在选择好的食管曲张静脉上行曲张静脉吸引套扎。

2 结果

所有52例患者操作均顺利完成，在套扎治疗术后均未发生溃疡、大出血、穿孔、食管狭窄等并发症，仅有胸骨后轻微疼痛或不适。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 术前到病房与患者加强沟通了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施。向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能出现的不适，指导患者如何有效配合才能减轻不适，并耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，向患者介绍技术成熟性与成功范例，打消患者疑虑，增强患者自信心。

3.1.2 术前检查 术前做好血常规、血型鉴定、生化检查、出凝血时间、心电图、全胸片等相关检查。

3.1.3 术前准备 嘱患者术前12 h禁食以减少胃液分泌，2 h禁水避免反流;准备好气管插管及抢救物品和药品，为套扎失败准备，常规心电监护，静脉留置针建立输液通道，老年患者必要时吸氧，术前10 min用2%利多卡因进行咽部麻醉。

3.2 术中护理 协助患者术中始终保持左侧卧位，解开衣领，松开腰带，胃镜插入时嘱患者深呼吸，配合做吞咽动作，通过咽喉部时告至患者减少舌头在口腔内活动，尽量后缩，减轻恶心、呕吐症状，同时及时清除口鼻分泌物，防止误吸。在进行套扎操作时应密切观察患者的心率、血压、氧饱和度、意识等生命体征的变化。一旦出现术中大出血，护士应安慰患者保持镇静，切勿剧烈呕吐，积极配合医生采取相应抢救措施，术中用药要迅速、及时、准确。套扎结束协助家属用平车将患者安全送回病房。

3.3 术后护理

3.3.1 基础护理 休息术后严格卧床休息48 h，采取半卧位，将床头抬高30°以减少酸性胃液反流对套扎部位的侵蚀，早起宜卧床休息，因早期活动可加速血液循环，使静脉回心血量增加，导致门静脉压力急剧升高，诱发套扎后尚未机化的曲张静脉血管破裂出血，在套扎后10 d内应限制活动，协助进行生活护理。4周内避免剧烈活动以防出血。同时应避免各种引起腹内压增高的因素如:用力咳嗽、打喷嚏、憋气及便秘等，防止因压力过大导致皮圈过早脱落而出现再出血。治疗和护理需有计划进行，且应集中进行以保证患者安静和充足的睡眠，以利疾病康复[2]。

3.3.2 饮食护理 过早进食和饮食不当是导致食道静脉套扎术后再出血的主要诱因[3]。术后首先要告知患者及家属套扎后饮食的重要性和危害性。患者术后严格禁食48 h，避免过早进食。饮食不当或过早饮食会刺激食管曲张静脉的结扎环而使其过早脱落而出血。禁食期间应保持患者水电解质平衡和内环境稳定，观察有无腹痛、出血。48 h后进水，72 h后进食温凉流质饮食，如米汤、豆浆、牛奶。7 d后无再出血可进食无渣、低盐、低脂半流质，饮食以易消化的高蛋白、高热量、高维生素、低纤维素、营养丰富的食物为主，应以少食多餐为原则。进食如稀粥、面条、肉汤、牛奶、豆浆等。7～14 d为套扎皮圈期，是发生再出血的高峰期。此时饮食宜稀、烂、软，避免进食富含粗纤维食物，仍应少食多餐。14 d后病情稳定可进软食。

3.3.3 术后并发症的观察与护理

3.3.3.1 大出血 大出血是食管曲张静脉套扎术后最常见并发症。多因术后饮食过早或不当，运动过度等而致。因此，术后应向患者说明饮食及卧床休息的重要性。发生出血最常见时间是术后10 d左右，因此时套扎圈会自然脱落。故应密切观察患者心率、血压、氧饱和度等生命体征，必要时给予床旁心电监护，观察有无呼吸困难及呕血、黑便等上消化道出血表现。如有变化时及时通知值班医生，食管静脉破裂出血极易反复，因此在套扎后不能产生丝毫松懈情绪。

3.3.3.2 吞咽困难 系套扎后的静脉血管结节阻塞食管腔或刺激食管痉挛而造成，随着结扎血管的坏死脱落，一般持续5 d左右可自行缓解，嘱患者不必焦虑和过度担心。

3.3.3.3 胸骨后疼痛 早期系食管痉挛或血管缺血坏死所致，后期与套扎后形成溃疡有关。患者会自觉胸骨下段位置轻度疼痛、不适，多在5 d后自行消失。不能耐受者可适当止痛，避免烦躁。

3.3.4 健康教育 恢复期应指导患者切勿暴饮暴食，患者在刚被许可进食后难以把握适度，因此要告知患者在饮食上切勿过量，特别应避免食用粗纤维丰富的食物，以免摩擦后损伤套扎创面而引起出血。指导患者戒酒，酒精对食管黏膜刺激极大，可诱发出血，同时饮酒可加重肝硬化，造成食管静脉曲张加重。禁食辛辣刺激性食物，此类食品具有强烈的黏膜刺激作用，因而葱、蒜、胡椒辣椒等刺激性食物在日常生活均应少食[4]。在病患者出院前，教给患者和家属肝硬化和食管静脉曲张出血的常识，帮助消除各种可能诱因，阐明合理饮食、适当休息的重要性，教会患者日常自我护理和保健知识，指导患者在出院后进行饮食、工作、生活、情绪方面的自我控制和调节，定期到医院复查血常规、肝功能、肝脏B超、胃镜，一旦出现感染、腹腔积液、肝昏迷和呕血、黑便应及时就诊。

4 体会

内镜下食管静脉套扎术(EVL)治疗肝硬化食管静脉曲张的首选手段，同时也是我国诊疗指南推荐预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的首选措施。它疗效确切、并发症少、操作简便、可反复套扎，为患者免除了手术之苦，现在临床上应用已日益广泛。我们通过对52例食管静脉曲张套扎患者的护理，深刻体会到术前做好精心的心理护理，术中和操作者紧密配合，术后仔细观察生命体征、严格控制饮食、优质护理、康复后的健康教育对减少患者各种并发症发生，巩固手术效果尤为重要。值得一提的是，术后再出血是EVL最常见的并发症，因此，预防术后再出血应是我们护理工作的重中之重。特别是在术后7～14 d因这段时间为脱圈期，加上患者及家属认为手术危险期已过，思想上放松警惕，不按医嘱进食，很可能发生再出血，这就要求护理人员要及时与患者沟通，为其提供耐心详细的饮食指导，避免再出血的发生，提高手术成功率。

[1]王秀梅，刘湘淋，孙绍杰.内镜下食道静脉曲张套扎术的临床观察与护理[J].黑龙江医药科学，2007，4(30):106.

[2]熊晓燕.食道静脉曲张套扎术的观察与护理[J].当代护士，2007，7(6):24-25.

[3]雷巧玲，黄裕新.食管静脉曲张套扎术后早期再出血的诱因及护理[J].中华护理杂志，2001，36(1):42-43.

[4]金淑艳.肝硬化食道静脉曲张套扎术的护理[J].内蒙古民族大学学报自然科学版，2007，22(5):598.