腹腔镜下复杂性胆囊切除术的应用体会

李 兴

随着微创理念的推广，腹腔镜胆囊切除术已成为各级医疗机构治疗胆囊良性疾病常用手段。我院1999年11月－2013年5月共实施腹腔镜下胆囊切除术4 912例，现对其中复杂胆囊切除术73例患者资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 诊断复杂性胆囊结石标准:(1)胆囊周围为致密组织和脏器包裹，广泛粘连。(2)急慢性胆囊结石嵌顿，Calot三角组织炎性反应重。(3)Calot三角组织变异。(4)术前术中排除胆囊癌。依据此标准纳入73例患者，男31例，女42例，年龄31～72岁，平均年龄49.6岁。病程2 d～40年。其中急性胆囊炎局部水肿粘连较重者39例;慢性胆囊炎反复发作胆囊三角致密粘连者23例;胆囊壶腹部、胆囊管结石嵌顿10例，合并有门静脉海绵样变1例。

1.2 方法 73例患者均以气管插管全身麻醉，取头高脚低，向左微倾体位，CO2气腹，腹内压14 mmHg，3孔或4孔法实施操作，胆囊肿大影响操作者穿刺减压，分离钳和吸引器钝性锐性结合分离胆囊三角，胆囊管、血管以钛夹或生物夹夹闭，顺行或顺逆结合切除胆囊，视炎症严重情况大多留置肝下引流。

2 结果

本组73例患者均治愈，无切口感染、胆漏发生。中转开腹2例，其中1例为萎缩性胆囊炎胆囊三角关系不清，疑有胆囊十二指肠瘘;1例为合并门静脉海绵样变术中出血。术中留置引流管64例，2～4 d拔管。术后住院时间3～11 d，平均5.6 d。

3 体会

3.1 手术病例的正确选择 B超是诊断胆囊疾病的首选检查手段，存在一定误差率，尤其诊断萎缩性胆囊炎误差率为10%～15%。如何在术前对Calot三角区和胆囊周围粘连及其程度做出准确判断，目前尚有一定困难。随着腹腔镜手术技术的不断进步，以往认为存在相对或绝对禁忌证的复杂性胆囊疾病亦可经腹腔镜下完成。但在行LC手术过程中，不能过多追求高的LC手术成功率。术者应在客观评价自己腹腔镜手术技术水平基础上选择最适合自己适应证，特别注意的是LC术中出现严重并发症时能独立妥善处理，根据术中情况适时中转开腹尤为重要。有文献报道腹腔镜下复杂性胆囊切除患者中转开腹率2.4% ～6.2%。中转开腹多见于:(1)病变复杂，Calot三角难解剖。(2)LC术中发生镜下无法处理并发症，难以控制的出血、胆道损伤等。(3)LC术前误漏诊，胆囊萎缩疑有内瘘或癌变。(4)一时无法修复的手术器械或设备故障。(5)术者技术水平无法完成本次手术。

3.2 手术方式的灵活运用 急性胆囊炎强调早期手术[1]，在72 h内进行，手术效果更理想。急性胆囊炎致组织水肿，脂肪和腹膜组织变脆，而血管和胆管相对韧性强，周围组织粘连一般有一个间隙。胆囊张力较大应先予胆囊减压，减压不宜过多，使胆囊保持一定张力，易于抓持。将胆囊壶腹部与胆囊交界处抓持向外牵引，沿壶腹部边缘打开浆膜层后侧，胆囊三角区水肿充血较重，可予吸引器刮吸钝性分离粘连，辨认出胆囊管及其附近动脉和胆总管，不必强调管道的骨骼化而强行暴露肝外胆管。确认胆囊管后，如不能进一步向胆总管方向分离，可先用钛夹夹闭胆囊管，切断管道前应放松牵引，避免过度牵引成角，钳夹钛夹时不可用力摆动导致血管胆管撕脱。紧贴胆囊壁分离Calot三角，解剖不清时不宜随意电灼钳夹，不要轻易离断条索状组织。术者要对胆囊血管和胆囊管变异尤其是胆囊管汇入右肝管的变异情况有充分的预估及重视。急性胆囊周围组织有明显充血水肿，术中操作部易出现难以控制的出血，可予吸引器吸除积血，另一手以分离钳钳夹出血点，确认后于钛夹夹闭，应避免盲目电凝。遇有淋巴结时，可于避开或于近端夹闭，避免破裂发生难以暴露的出血点。胆囊床组织松脆，结构不清，分离时避免过度牵引致胆囊从肝脏撕脱，引起大出血。坏疽性胆囊炎胆囊嵌于肝组织内，不宜分离过深，可保留部分胆囊壁于肝脏[2]，电凝灼烧残余胆囊壁粘膜，破坏分泌粘液功能。剥离胆囊床时，如发现管道进入胆囊，需钛夹夹后切断。胆囊床需普遍电凝处理以使细小迷走胆管残端闭合[3]。

胆囊壶腹部，胆囊管嵌顿性结石应先作胆囊减压，增大胆囊三角组织间隙。可予分离钳试行把结石挤回胆囊腔。对于结石嵌顿在胆囊管中段且无明显间隙时，可于胆囊远端胆囊管切开挤出结石后再置钛夹夹闭，残破胆囊和结石以塑料袋装置经切口取出。

萎缩性胆囊炎胆囊及周围组织纤维增生，正常组织层次消失，胆囊内胆汁或积液较少，以锐性分离为主，多以顺逆结合切除。胆囊管闭锁时易将胆囊管误认为纤维化组织切断，故需强调不轻易离断三角区组织与紧靠胆囊壁分离为原则贯穿手术。

3.3 手术并发症的积极预防 对于Calot三角“冰冻样”粘连，难以控制的出血，已出现的胆道损伤，术中诊断的胆囊恶性肿瘤应及时中转开腹，不可为减少中转而导致胆道损伤[4]。对于一般胆囊炎症水肿不明显，Calot三角清楚，手术顺利可不置引流管，对于手术困难，局部炎症水肿严重，胆囊破裂，渗血渗液较多患者均需留置引流管，引流同时观察引流情况[5]。利于术后及时观察有无胆漏及出血等并发症。

对于复杂性胆囊切除手术需要术者有娴熟的胆囊切除技术，术中细致操作对胆管血管变异有充分预估及处置预案。不以手术时间长短单纯判定医师技术水平。腹腔镜胆囊切除术是有效、安全可行的治疗方案，适用于各种复杂性胆囊切除，基层医师在熟练基础上，可适当放宽手术适应证。

[1]白明东，王 建，徐 海，等.《东京指南》指导下的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].中华普通外科杂志，2013，28(1):68.

[2]黄志强.黄志强胆道外科学[M].北京:人民军医出版社，1993:194.

[3]朱 永，李 兴，葛川军，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏6例临床分析[J].淮海医药，2010，28(1):50-51.

[4]汪键初，浦 涧，韦邦宁，等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的现状及主要问题[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(2):78-79.

[5]梅京松，何德林，吴丰学，等.急诊腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流的作用[J].中国内镜杂志，2003，9(2):65-66.