子宫切口妊娠10例保守治疗临床分析

卫金金

剖宫产术后子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、绒毛或者胚胎着床在子宫下段既往剖宫产切口上再次妊娠的症状，是一种非常少见的异位妊娠，是剖腹产术后远期严重的并发症[1]。本病临床少见，但是随着近年来剖宫产率的上升，发病病例逐渐增多。如果不能正确诊治，可导致子大出血、子宫破裂，甚至子宫切除。现对我院2013年1月－2013年12月收治的10例切口妊娠患者临床资料进行回顾性分析，以探讨该病的保守治疗方法及临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10例子宫切口妊娠患者，年龄24～42岁，平均年龄31.29岁。剖宫产1次9例，剖宫产3次1例。剖宫产方式均为子宫下段横切口，此次妊娠与前次剖宫产手术间隔1～12年不等。临床表现:主要表现为停经及停经后阴道流血。10例患者均有停经史，停经时间35～60 d，平均48.0 d;6例患者因停经后阴道流血就诊入院;4例因停经就诊，行阴道超声明确诊断入院。有1例患者伴下腹坠胀痛。专科检查:10例患者宫颈外观无明显异常，无紫兰着色;宫体有不同程度的增大或饱满，无压痛;双侧附件均未触及异常。辅助检查:10例患者均行阴道超声检查并明确诊断，其中7例为子宫前壁下段切口处孕囊，周边可见血流信号;有3例为子宫前壁下段切口处混合或中高回声团，周边可见血流信号丰富。9 例血 HCG 27 406 ～155 350 mIU/ml，1 例1 800 mIU/ml，均明显高于正常值。

1.2 治疗方法 本组10例确诊患者入院后检查肝肾功能，电解质，血β-HCG。均以MTX 50 mg qod，单次静脉滴注5～7次;四氢叶酸(1 mg/kg)qod单次肌肉注射，与MTX交替使用。停用MTX 24 h口服米非司酮75 mg bid连服3 d，然后连服米索0.6 mg qd 3 d;并予药物治疗的最后1日在超声引导下行无痛清宫术。术中8例出血较少，2例出血量达200 ml。10例患者的血HCG下降均满意(以血β-HCG值隔2 d下降15%以上为满意[2])直至正常。其中2例在用药后3～7 d出现白细胞下降，口腔溃疡。1例出现会阴瘙痒。

2 结果

本组10例患者治疗均获成功。术后每周监测β-HCG，3周后均恢复正常，阴道流血1～2周干净。

3 讨论

3.1 病因 CSP的发病机制还不明确，目前没有统一的标准。其发生的原因有多种解释[3-4]:其中最主要的学说认为，剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏;受精卵着床，发生底蜕膜缺损;滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。也有学者认为切口缝合技术差、切口愈合不良、子宫内膜炎、子宫内膜息肉等也可导致CSP发生。

3.2 诊断 随着剖宫产率的不断上升，多次妊娠患者的增加，CSP的发生率呈上升趋势，发生率在0.45‰[5]。本病的临床表现并没有特殊性，患者均有剖宫产史，有停经史、子宫体增大、血HCG升高等正常早孕表现。临床最常用的检查是阴道超声，有文献报道其诊断灵敏度达86.4%[6]。超声显示:位于子宫下段切口瘢痕处，与切口肌层无明显分界，孕囊与切口间血流丰富，子宫下段前壁中等回声，回声不均，甚至浆膜可见血流。

3.3 治疗 对于CSP要早期处理，减少并发症。具体的治疗措施需要根据病例特点、医院条件等多种因素决定。主要有手术治疗和保守治疗。手术治疗有创伤大，子宫切除率高的缺点。所以越来越多的妇产科医师考虑采用保守方法治疗切口妊娠。保守治疗的目的是杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保留生育能力。主要方法是药物治疗+清宫术+宫腔镜下病灶清除术+子宫动脉栓塞术等[7]。文献报道已见多种成功的治疗方案。因CSP着床部位薄，收缩差，人工流产时易导致子宫穿孔或难以控制的大出血，故禁止盲目吸宫[8]。目前对于异位妊娠，多不主张使用米索，其原因可能导致大出血。切口妊娠虽然属于异位妊娠，却是一种比较特殊的异位妊娠。结合本组病例，我们认为在治疗切口妊娠时，使用米索可起到类似“药物流产”的效果，明显减低清宫的难度，减少大出血的风险。在治疗中MTX为影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。米非司酮属于抗孕激素药物，与内源性孕酮竞争性结合，调节凋亡基因，使蜕膜和绒毛组织坏死。米索是前列素E类药物，可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率及幅度，使胚胎组织与子宫壁剥离。三者的共同作用，使孕囊脱离子宫壁，进入宫腔;再配合清宫术，可以彻底治疗切口妊娠。

本院所处地区属于皖西北地区，农村病人较多，经济条件相当较差，并且受医院条件，医疗水平的限制，部分花费较大的技术无法被病人接受。因此药物治疗+清宫术成为一种较好的选择，尤其是结合米索的应用，可以达到满意效果。

综上分析，我们认为用甲氨蝶呤+米非司酮+米索+清宫术具有操作简单，出血量少，对患者创伤小，恢复快，花费少，可以保留子宫及生育能力，是一种值得临床推广的技术。

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