子宫填塞球囊压迫治疗前置胎盘术中继发性出血的疗效分析及护理

沈丹红 连青萍

（浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴314001）

前置胎盘是危及孕产妇和胎儿生命安全的严重产科并发症，胎盘剥离过程中因剥离面血窦开放，处理是否恰当，可直接影响母婴安全，导致大出血，从而引起失血性休克、DIC、肺水肿等一系列并发症，轻者切除子宫，重者威胁生命。我院2012年10月～2013年8月应用Cook公司生产的子宫填塞球囊导管（Bakri球囊）压迫止血法治疗前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面出血而导致的继发性大量出血，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者23例，其中疤痕子宫18例，妊娠合并高血压2例，GDM 2例，ICP 1例。年龄21～40岁，平均31.3岁。边缘性前置胎盘15例（65.2%），中央型1例（0.43%），完全性前置胎盘7例（30.4%）。手术均采用连续腰硬联合麻醉。

1.2 方法

1.2.1 止血材料 Cook公司生产的Bakri球囊是由硅树脂材料组成，长度约为54cm，最大容积可达500ml，专门用于产时及产后出血的双球囊结构。

1.2.2 放置指征 适应证为子宫收缩乏力、胎盘剥离面弥漫性渗血和前置胎盘子宫下段收缩欠佳所致出血。当胎儿娩出后，经缩宫素、卡孕栓及按摩子宫、局部出血点缝扎等方法处理后，效果不好，仍不能控制出血，当出血量达800ml或有大出血倾向时，即可放置[1]。禁忌症为胎盘置入、凝血功能障碍及产道裂伤出血。

1.2.3 放置方法 自子宫切口处将球囊置入子宫底部，将双腔管往阴道外口送出，尾端留置在阴道外并接引流管，快速缝合子宫切口。视子宫大小注入生理盐水300～500ml，注水后，将球囊拉置子宫下段，观察有无继续出血，随时调整注水量。其原理是：前置胎盘出血时剥离面血窦开放，而Bakri球囊可通过腔内球囊的压力，使其接近球囊的子宫血管紧缩[2]，压迫止血，特别是对于出血面在于子宫下段时的效果更佳，因为当子宫下段胎盘附着处呈“口袋状”[3]常规加强子宫收缩，一般效果不佳。Bakri球囊通过宫颈对子宫下段起到一个很好的压迫作用。

1.2.4 放置时间 一般球囊放置4～8h，如压力不大，必要时可放置12h，最多不超过24h。取出球囊时测定球囊内压力，并注意放出的液体量是否与注入的液体量相等。

1.2.5 取出方法 留置12h后，如出血很少，则每30min经球囊抽50ml，观察出血少于10ml，可逐渐抽水，直至取出水囊；如出血在10～20ml，观察1h，如出血少，继续抽水；如大于20ml，立即注50ml，直至出血停止，观察3h，如无出血，再继续抽水，最晚24h取出球囊。

1.3 结果 23例术中大出血患者经常规的缩宫素、子宫按摩、阴道给卡孕栓、口服米索前列醇400mg、宫体注射欣母沛后，止血效果不明显，立即使用Bakri球囊压迫止血，操作时间均在6min内完成，10min内出血明显好转，无一例发生再次手术，保留了患者子宫，放置成功率达100%。球囊取出后，无明显阴道出血。

2 护理

2.1 术前准备 完善各项辅助检查，严密监测患者胎动及腹痛腹胀情况，术前做好常规准备外，准备好产妇、新生儿急救药品和物品，血型鉴定并配血，用18F留置针开通两路静脉，做好大量输血准备。

2.2 抢救配合 患者一般子宫出血汹涌，血压降至明显，应立即由3名以上护理人员组成抢救小组，分工明确。一名护士立即遵医嘱静推止血酶原复合物2单位，另一路静脉给予羟乙基淀粉500ml快速静滴补充血容量，完善各种检查，做好大量输血准备；一名护士严密观察患者生命体征、皮肤情况、尿量等，准确测量出血量，并给予高流量氧气吸入，注意保暖等；另一名护士负责准备抢救物品的供应做好抢救记录。当经缩宫素，按摩子宫、欣母沛、等常规处理后仍无法控制出血，立即报告上级医生组织抢救，洗手护士协助医生将Bakri球囊放置宫腔内，巡回护士缓慢小心地从阴道里向外拉出双腔管，使其通过子宫颈外口、阴道腔，直到缩扁的球囊底座直接接触到子宫颈的内口，医生按常规缝合子宫切口，注意不可缝住或刺破球囊。一名护士戴好无菌手套，管道消毒后通过开关阀向球囊内注入生理盐水250ml，连接引流管观察出血情况，再根据出血情况随时调整注水量，并接好引流袋。

2.3 密切观察病情预防并发症 患者在手术过程中，由于前置胎盘大出血，较容易发生低体温，应适当提高室温（25℃），给予恒温毯保暖，输入液体给予加温仪加温，及时加垫干燥布巾，尽量减少散热。大量出血后需快速补充血容量，输入过多的或过快的液体，极易发生急性肺水肿，因此，抢救过程中严格控制输血输液速度和量，严密观察患者血压、心率、呼吸、SpO2等生命体征，并注意四肢温度、尿量、准确记录出血量、颜色及有无凝血块；注意患者有无胸闷气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，一旦发生，及时处理。另外大出血造成大量凝血因子丢失，密切观察全身皮肤情况，监测血常规和凝血情况，警惕DIC的发生。

2.4 术后护理 术后持续心电监护，严密观察患者的生命体征，观察皮肤颜色及温度，注意患者的神志，每小时给予测量宫底高度，注意子宫收缩情况，观察引流袋里的出血量及色，及时调整球囊内的水量。另外Bakri球囊在宫腔内有可能引起感染，因此要特别注意保持外阴的清洁，每天外阴消毒至少两次。每4h测量体温，严密监测体温的变化，及早发现感染迹象，增强自身营养的供给。遵医嘱给予广谱抗菌药物3～5d，预防感染。

3 讨论

剖宫产术中大出血止血的传统方法是快速宫体注射缩宫剂、按摩子宫、宫腔填塞纱条，无效时结扎双侧髂内动脉，若继续无效，则行子宫切除。髂内动脉结扎控制出血的有效率虽有42%[4]，但侧枝循环建立后，仍有再出血的可能性，而且此种手术的创伤较大，技术要求高。切除子宫，就意味着丧失了生育功能，对产妇及家庭来说是很大的打击。

我院自使用Bakri球囊压迫前置胎盘术中继发性出血，无一例再次发生大出血，止血效果极佳，球囊的特点一是具有可塑性，可改变其形状，以充分填塞宫腔，压迫胎盘剥离面以止血。球囊的弹性还可使子宫的正常收缩不受影响，避免了因留有空隙或纱布填塞过紧引致的各种并发症。另一个特点是双腔管，能够在球囊放置期间观察到子宫腔内出血情况，便于医生观察出血情况，及时处理出血。相对于其他宫腔球囊，Bakri球囊的引流管直径较大，能够充分地引流出宫腔内的出血，防止血凝块阻塞引流管[5]。与传统的宫腔填塞纱条法相比，此方法具有操作简单、快速、压迫面积广泛、易于监测止血效果的特点。因而，无论是剖宫产还是阴道分娩出血，只要是前置胎盘引起的继发性出血，均可以快速应用Bakri球囊压迫止血。不仅操作简单，而且能够随时监测和处理宫腔的出血情况，不失为产时及产后出血患者的一项有效治疗措施。

[1]成金焕.前置胎盘剖宫产术中应用纱条填塞宫腔止血效果分析[J].中国妇幼保健，2005，20（3）：48-49.

[2]Georgiou C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage：a review[J].BJOG，2009，116（6）：748-757.

[3]王秋毅，黄薇.应用Bakri球囊压迫治疗中孕引产后胎盘植入大出血[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：34-35.

[4]张新红，郑砚秋，张艳玲，等.宫腔水囊压迫止血法应用于剖宫产术中大出血106例临床分析[J].华西医学，2009，24（9）：76-77.

[5]Vitthala S，Tsoumpou I，Anjum ZK，et al.Use of Bakri balloon inpost-partum haemorrhage：aseries of 15cases[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2009，49（2）：191-194.