医院护理质量评价方法及指标体系的研究进展

隋伟玉 魏丽丽 孙黎惠 闫甜甜

（青岛大学附属医院，山东 青岛266003）

随着医疗体制改革的深入和人们对健康需求的提高，医院护理质量管理也面临新挑战。在当今“以人为本”的社会环境下，如何探寻更好的护理质量评价方法及建立科学、系统的护理质量评价体系，如何做好护理质量评价、严把护理质量关，以更好地适应医学模式转变及满足现代质量管理要求，已成为现今护理管理者共同关注的问题。下面就当前我国护理质量评价方法及指标体系的研究现状综述如下。

1 护理质量评价相关概念

1.1 护理质量评价 护理质量评价是护理管理中的控制工作，是护理管理的核心和关键，是对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程[1]。

1.2 护理质量评价指标 美国护士协会（ANA）将具有高度护理特异性、在实践中可收集，且被广泛认为与护理质量密切相关的指标数据作为筛选护理质量评价指标的基础[2]。我国学者认为医院护理质量指标是说明医院护理工作中某些现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体[3]。护理质量指标的基本特点可以归纳为：（1）客观性，即从临床实际出发；（2）特异性；（3）灵敏性；（4）可操作性，即指标应易于测量和观察；（5）简易性和层次性[4]。

2 国内外护理质量评价现状

2.1 国外护理质量评价现状 1969年，美国学者Donabedian提出“结构－过程－结果模式”，认为护理质量可以从护理结构、过程、结果3个方面进行评价[5]。80年代，ANA组织建立了护理质量指标国家数据库，该数据库每季度对相应科室质疑结果进行反馈。90年代后期，国外有学者将Evan和Stoddard的健康模式与Donabedian的质量模式相结合，该模式提出护士、服务对象、环境、健康和疾病、护理结果5个重要概念，解释了护士角色要求、服务对象特征和需求、护理和服务对象环境要求、健康教育管理、疾病管理以及最终护理效果，这一模式多用于美国社区和家庭护理质量标准和评价体系的建立[6]。目前，国际上运用比较广泛的质量管理体系是JCI评审标准，是目前世界上唯一的在医疗服务领域建立的国际统一标准。

2.2 国内护理质量评价现状 1989年卫生部颁布的“综合医院分级管理标准（试行草案）”中的护理标准和1990年总后卫生部下发的“军队医院护理质量评价指标（试行）”是国内应用最普遍的护理质量评价指标体系。国内1998年开始应用IS09000标准进行护理质量管理探讨，这些质量标准及评价体系促进了我国护理质量管理规范化、标准化，但由于国情的不同，所以存在着较大局限性。

近年来，我国护理质量评价的范围逐步扩大深入，从生活服务、技术服务提升到心理社会服务，从单纯技术效果深入到社会效益，并且从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都已经进入了评价范围。护理质量评价组织结构由管理者向普通护士延伸，我国综合性三级医院逐步建立了三级质量控制网络结构。

目前，我国尚无统一的护理质量评价指标体系，各省或各医院大多数自行设置护理质量评价指标，这就造成现有的护理质量评价标准条目设置、权重设定差异均较大，这些都会导致评价工作的效果受到影响，使同级同类医院间的评价结果缺乏可比性。

3 护理质量的评价方法及效果

3.1 护士长参与全时段护理质量评价的实践与效果 在该方法中，检查时间由每日总值班护士长轮流夜查房和护理部的8h内检查，改为覆盖全天24h的检查，重点安排在早、中、晚8h外以及节假日，每周至少检查1次[7]。每次检查前，由护理部临时通知全院护士长参加，根据护士长职称和任职年限临时搭配分组，技术操作及理论考核每季度检查1次，由护士长检查时跟班考核和全院组织集中考核相结合进行。采用3种反馈方法：（1）科室在24h内将出现问题的原因分析及改进措施填写在护理质量检查反馈记录单上，护理部根据检查结果1周内再次进行检查或抽查并记录结果；（2）通过每月“护理工作简报”形式，将全院全时段护理检查的情况、各科存在的问题、科室所得的分值予以发布，并在医院官网上公布；（3）护理部在全院护士长会议时进行质量讲评，使护理质量持续改进[7]。

3.2 护理质量督导在护理质量管理评价中的作用[8]成立护理质量督导专家组，制定工作职责和护理质量评价标准并组织学习，由专家组对临床护理管理的10项内容采取随机检查方式，对存在的问题按照“分析－研究－改进－调查－再改进”的程序实施持续质量督导，然后比较实施前后的护理质量。持续护理质量督导工作模式具有重点性、持续性、随机性，易于发现管理中存在的问题，利于护理质量的提高。

3.3 护理质量综合评价校正系数在护理质量评价中的应用 目前，国内医院对护理质量的评价，忽略了护理工作量、风险压力和人员编制等因素的内在联系和相互影响。应用护理质量综合评价校正系数（以下简称校正系数）对常规护理质量检查结果进行校正，针对科室日均工作负荷量和护理人员数量进行质量控制。现校正系数包含以下项目：病床日均周转次数、日均抢救次数、等级护理日均工作负荷、日均手术次数、科室护理人员应编人数5项指标，为体现动态管理和持续改进，上年度科室校正系数标准，乘以科室护理质量得分即为校正后的综合护理评价得分。校正系数前4项指标的数值从医院统计室获得[9]。应用校正系数可真实有效地反映科室护理工作负荷：采用混合测量方法，涉及到病床的周转、等级患者的护理、抢救和手术，通过校正系数中负荷量的统计结果，基本与临床护理人员的工作状态相符。应用校正系数能客观体现科室的人力资源配置：由于科室护理人员现有数量与应编人数有一定的差距，而校正系数呈现各科室的人力资源现状，要求根据临床实际护理工作量和床护比进行护理人力资源配置，因此，计算出的科室校正系数名次下降，督促科室在下一年度及时配置与工作负荷相符的护理人力，保证患者的护理质量。

3.4 “地毯式”行政查房 旨在以不定期、不定时检查、考核为工具，了解临床护理工作中存在的问题，进行讨论、分析，提出改进措施。随时进行突击性检查才能了解护理质量的真实水平。何华英等[10]对实行“地毯式”行政查房前后一级护理、患者满意度等多个项目进行了比较，得出“地毯式”行政查房可以显著提高一级护理的质量。实施“地毯式”行政查房可以进一步提高老年病房的一级护理质量，并培养了护士长发现问题、分析问题、解决问题的风险管理能力和护理人员良好的工作态度、工作作风、慎独精神和敬业精神。

3.5 全员参与护理质量管理的做法及效果 参与管理（Shared Governance）模式由美国亚伦、卡尔金及彼得森于1989年提出，该模式可使参与管理者增进责任感、增进员工对自己角色功能的确认，从而增进完成工作的能力，提升工作效益及工作质量。由护理部制作全院统一的“护理质量管理记录本”，在全院应用，达到全员参与质量管理的目的。科室护士根据所负责的项目，按照护理部组织制订的“护理质量评价标准”及科室“各岗位工作标准”，每天在岗时互相进行监督、评价，发现的存在问题，随时记录在“护理质量管理记录本”上[11]。据司徒定莲等[11]分析得出应用“护理质量管理记录本”前后，全院护理质量评分、病人满意度差异有显著意义。参与管理模式的应用使护士参与科室决策管理，更深刻地理解了管理的内涵。

3.6 其他护理质量评价方法 除了上述几种护理质量管理检查方法之外，还有科室质量自查、交叉检查、使用卡伦量表[12]等。

4 护理质量评价指标体系

4.1 构建护理质量评价指标体系的方法

4.1.1 德尔菲法 Delphi专家函询法是通过匿名方式进行几轮函询征求专家意见的一种直观预测技术。它通过系统地分析将评价标准具体化、行为化，分解为指标体系，筛选出最能体现护理工作本质的、关键的护理内容，形成护理质量评价指标体系。

4.1.2 层次分析法（简称AHP） 是由美国运筹学家Saaty创立的一种用于分析与决策的综合评价方法，是一种定性分析和定量分析相结合的评价与决策方法[13]。

4.1.3 质性研究方法 是一种系统的、主观的对生活经历的描述，通常要求研究者对某一现象的描述具有较高的概括性、想象力和优雅的表达[13]。包括两个阶段，第一阶段，包括个人访谈和小组讨论以初步确定评价指标构成。第二阶段，通过会议讨论，护理质量专家确定最终的护理评价指标[13]。

4.2 加强专科护理质量指标的研究，不断完善评价指标体系 随着医学模式的转变、医疗技术的进步和人们健康需求的变化，要求护理人员必须提高整体护理质量，特别是专科整体护理质量。以病种为基础的质量评价是针对科室的常见病和科研病种进行评价[14]。

4.2.1 外科中护理质量评价指标体系的建立 张海燕、顾潇等[14]以胸外科的病种为研究对象，借鉴医疗病种质量指标体系的研究方法，探讨胸外科病种护理质量指标体系的建立。病种选择遵循以下原则：（1）以常见病和多发病为主；（2）能代表科室的质量水平，并能反映科室的技术特色。因此，选取了食管癌、贲门癌、支气管肺癌3种有代表性病种作为研究对象。综合文献查阅、专家会议、专家咨询等方法所得资料，确定了胸外科病种护理质量评价指标体系，该体系包括3个一级指标，即整体护理质量指标、过程质量评价指标、结果质量评价指标以及17项二级评价指标[14]。

4.2.2 ICU中护理质量评价指标体系的建立ICU是医院救治危重病人的特殊单元，对重症患者的生命支持技术，直接反映医院的综合救治能力，而护理质量水平直接影响危重病人的救治成功率。郭熙泱等[15]采用三维质量结构评价ICU护理质量的研究确定了以要素质量、环节质量、终末质量3大类指标为结构且具有层次的评价指标包括3个一级指标、22个二级指标和77个三级指标。贾灵芝等[16]依据IQIP，结合ICU发展需要，采用“专家对比排序法”，也探讨出一套符合ICU的护理质量评价体系。

4.2.3 急诊中护理质量评价指标体系的建立 刘丽等[17]借鉴三维质量结构理论和持续质量改进理论，运用Delphi法对指标体系进行筛选和补充，形成最能体现急救护理工作本质的护理指标体系。一级指标：要素质量、环节质量、终末质量。二级指标：经过两轮函询，增加为16项，包括“医疗资源利用”、“分诊、急救护理环节质量”等。三级指标：由52项增加为67项。增加了“床护比”、“急救护理思维”等指标。同时删除“服务理念”、“缝合室各种应急药品、器械完备率”等指标[17]。

总之，我国急诊科病房护理质量管理正逐步走向科学化、规范化，近几年新评价体系涵盖了该科护理质量管理中的各个环节，因而既可用于对护理工作的评价，也可作为临床工作者实践的准则和指南。

5 小结

质量管理的目的在于使临床护理人员的业务行为活动符合工作要求和满足病人需求，护理质量评价是一项重大且庞杂的系统工程，医院应加以重视并大力支持该项工作的实施。护理管理职能部门做到及时把握管理新动态、新思维，基层科室须严格落实各项护理规章制度和质量管理标准，以保证护理质量管理的有序进行。目前，有关护理质量评价方法繁多，体系不一，故应根据具体情况选择合适的评价方法，并在此基础上探寻适用性更广的护理质量评价指标体系。

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