股骨近端孤立性浆细胞瘤1例及文献复习

盛关云张葆青徐逸生潘建科王猛汪睦勋陈嘉怡牛维

1.广州中医药大学第二临床医学院 广东 广州 510405

2.广东省中医院 广东 广州 510120

股骨近端孤立性浆细胞瘤1例及文献复习

盛关云1张葆青2徐逸生2潘建科1王猛1汪睦勋1陈嘉怡1牛维2

1.广州中医药大学第二临床医学院 广东 广州 510405

2.广东省中医院 广东 广州 510120

孤立性浆细胞瘤；股骨；骨髓瘤

solitary bone plasmacytoma；femur；myeloma

浆细胞瘤是以浆细胞单克隆异常增殖为特征的恶性肿瘤，临床上以多发性骨髓瘤最为多见，而骨孤立性浆细胞瘤较为罕见，多需病理才能明确诊断，初诊误诊率较高，特别是发生在四肢的孤立性浆细胞瘤。现将我科收治的1例股骨近端孤立性浆细胞瘤报道如下。

1 病例资料

患者，男性,35岁,因“左髋部疼痛7月余”入院。2012年12月因轻微扭伤致左髋部疼痛，未系统诊治，此后患者久行久站后左髋部酸痛不适，休息后可缓解。2013年7月症状加重，外院X片检查提示股骨粗隆部病损，考虑为骨巨细胞瘤。为求进一步诊治收住我科，入院查体：左髋部无肿胀，肤温色正常，髋关节活动度正常，无低热、进行性消瘦等其他特殊不适。血κ轻链：10.3g/L，尿κ轻链：9.73g/L，血尿λ轻链正常，尿本周蛋白（-），Hb、ALB、GLB、ALP及肝肾功能正常，血钙磷正常。常规B超、心电图及胸片未见异常。X片(图1)：左股骨粗隆部见一轻度膨胀性骨质破坏区，大小约9.3×5.9cm,病灶内部呈低密度为主，内见少许毛磨玻璃样改变，并见条索状分离。病灶边界清晰，未见硬化边，未见骨膜反应，周围软组织未见明显肿胀。MR (图2、3、4)：左股骨粗隆部可见团片状异常信号影，与肌肉比较，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，压脂序列呈高信号，增高明显强化，强化均匀，内部可见少许低信号分割，病灶于小粗隆侧局部突破骨皮质。ECT(图5)：左侧股骨近端代谢增高明显，其余骨未见明显异常。④骨髓象检查：涂片未见浆细胞增殖。2013/08/02行病灶清除手术治疗，术中可见股骨近端骨皮质破坏变薄，病灶由包膜包裹，肿物质软，色灰白，散在切面鱼肉样状。将异常骨质、包膜及内部组织彻底清除，95%酒精灭活周围组织5min，病灶内予异体骨填充并钢板内固定。术后病理(图6、7)： CD38（+），CD138（+），CD56（+），κ（+），λ（-），CD20（部分+），CD3（部分+），Ki-67（30%+）。病理诊断：浆细胞瘤。患者术后基本情况恢复良好，局部疼痛症状消失，肢端血运感觉及活动可。目前每隔6周住院行MP+沙利度胺化疗方案，患肢行功能康复锻炼，随访四月未见复发迹象(图8)。

2 讨 论

2.1 疾病特点 浆细胞瘤是以浆细胞单克隆异常增殖以及血清或尿液中可出现大量的M蛋白为特征的恶性肿瘤，在WHO（2008）造血和淋巴组织肿瘤分类中将其列为成熟B细胞肿瘤中的一类[1]。临床上将浆细胞瘤分为三类[2]：多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)和骨的孤立性浆细胞瘤(solitary bone plasmacytoma，SBP)。SBP为单个骨骼上的浆细胞瘤，亦称为孤立性骨髓瘤(solitarymyeloma，SM)。

多发性骨髓瘤在浆细胞肿瘤性疾病中最为多见，而SBP比较罕见，占浆细胞骨髓瘤的2～5%[3]，男性比女性常见（分别为65%和35%）。SBP好发于中老年人，发病率有随年龄而增长的趋势，但不如多发性骨髓瘤明显[2]。其中位年龄为50岁。本例患者为35岁亦属少见。

骨的孤立性浆细胞瘤好发于造血活动旺盛的中轴骨，如脊椎、肋骨、颅骨及骨盆等[4]，而发生在股骨等四肢骨的浆细胞瘤极为罕见。

影像学方面，SBP容易与骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨纤维结构不良等肿瘤混淆。本例初诊时影像学曾误诊为骨巨细胞瘤。X线表现为不规则单发性膨胀性骨质破坏，无骨膜反应，可呈蜂窝状、鼠咬状。CT可进一步观察破坏骨质的内部结构及其与周围软组织的位置关系。MRI对孤立性骨髓瘤的诊断较为敏感[5]。T1WI序列上呈稍低信号,T2WI序列上呈稍高信号,脂肪抑制序列上,由于脂肪信号被抑制,病灶的高信号较T2WI更明显。

病理诊断可通过组织形态学、免疫组织化学以及免疫球蛋白基因重排等手段。形态学肉眼可见灰白色鱼肉样外观，镜下病理改变为单一形态的肿瘤性浆细胞的弥漫性增生，并浸润和破坏受累骨及其周围软组织。因SBP多表达两种以上浆细胞抗原且单个抗原的检出率较低，故免疫组化需进行多种抗原表型检测，其中CD56的特异性较高，可用于区分正常浆细胞与恶性浆细胞[6]。CD138和CD38检测的敏感性相对较高[7]，可作为骨髓瘤筛选和纯化标志。κ轻链和λ轻链的表达对浆细胞瘤的诊断及分型亦有重要意义[8]。本例瘤细胞对κ链、CD56、CD138和CD38均可表达，而λ轻链阴性正是轻链的同型排斥的体现。

2.2 诊断标准 近几年，陈方满、Soutar R、张之南教授等国内外专家均提出SBP的诊断标准，但都大致相同。检索国内外文献，最新权威的诊断标准为美国国立综合癌症网络(NCCN)SBP的诊断标准[9]：(1)组织病理学证实为单发于骨的克隆性浆细胞增殖：(2)骨髓象正常，浆细胞比例小于5%～10%； (3)全身X线、MRI、PET-CT等影像学检查无远处骨受累，无多发病灶，可伴有病灶区邻近骨受侵；(4)无终末器官受损害如高钙血症、浆细胞瘤导致的肾功能不全、贫血或骨质损害；(5)不出现或仅表现为低水平的血清及尿单克隆蛋白．并保持免疫球蛋白水平大致正常。本病例符合以上标准。总之，孤立性骨髓瘤的最终确诊需要临床、病理、影像及实验室检查等多方面的结合。

2.3 治疗与预后 目前，孤立性骨骼浆细胞瘤的治疗手段主要有放射治疗、手术治疗、化学治疗。SBP对放射治疗较敏感，单纯放疗预后也相对较好，目前普遍认为放疗为首选[9]，肿瘤照射范围应为MRI所见边缘以外至少2cm，所用剂量可视肿瘤大小而定[10]。国内外学者多认为手术治疗适用于脊髓压迫、病理性骨折等产生局部功能障碍的SBP患者，可采用手术扩大切除外加放疗。为保持骨连续性，可在扩大切除后行骨移植。多数研究表明辅助化疗对疾病控制和延缓发展都没有益处[11]，且过早化疗也可能导致继发性浆细胞性白血病。而90年代，Aviles等采用小剂量美法仑和泼尼松龙辅助化疗用于SBP患者，发现可显著提高其无病生存率及总生存率[12]。目前认为化疗可用于肿瘤大于5cm、病史较长或对放疗不敏感的患者[13]，亦有学者尝试采用术前放疗-扩大手术切除-术后辅助化疗方案，但长期疗效仍需进一步观察。本病例选用手术后予MP+沙利度胺化疗方案，有如下考虑：1.患者血尿中κ轻链较高，日后引发肾损害及进一步转化为多发性骨髓瘤几率较大，化疗可抑制肿瘤细胞的增殖，且患者为青年男性，无其他基础病，可耐受化疗。2.放疗会引起放射区域的三低现象（低氧、少细胞和血管减少），降低异体骨的存留率。

目前认为， SBP患者通过合理的放化疗和手术治疗是可以获得较长生存期甚至治愈的。单纯一般手术切除后辅以放化疗可收到良好效果，约半数病人生存期超过10年，相比单纯手术切除可进一步降低复发率并推迟其进展期限[14]。但长期随访可见约80%患者最终发展多发性骨髓瘤，进展中位时间为2～4年，少数局部复发或远处转移。Reed等发现原发病灶的位置和血清M蛋白原始水平是预后影响因素[15]，其也是评价治疗效果的指标。Kilciksiz认为年龄大于55岁是发展为MM的独立危险因素[16]。总之我们认为，本病的诊断在目前医疗水平下并非困难，然其治疗方案的选择尚有争论，需结合患者基本情况、发病部位以及检查指标等综合考虑。

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R733.4

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.01.13

2014-01-12

临床论著

Original Research

盛关云 男 中医骨伤科学 广州中医药大学在读硕士 主要研究方向：中医药治疗骨与关节疾病

牛维