地级市医院开展儿童先心介入治疗的并发症分析及风险防范对策

2014-04-01李土桂谢广清刘玉玲石延科郭小玲付四毛钱明阳

海南医学 2014年15期

关键词：窦性心房室儿科

李土桂，谢广清，刘玉玲，石延科，郭小玲，付四毛，钱明阳

(1.中山市博爱医院儿科四病区，广东中山 528400；

2.广东省人民医院心血管病研究所心儿科，广东广州 510080)

地级市医院开展儿童先心介入治疗的并发症分析及风险防范对策

李土桂1，谢广清1，刘玉玲1，石延科1，郭小玲1，付四毛1，钱明阳2

(1.中山市博爱医院儿科四病区，广东中山 528400；

2.广东省人民医院心血管病研究所心儿科，广东广州 510080)

目的通过分析儿童先心介入治疗的并发症，探讨在地级市医院中开展的风险防范对策。方法回顾分析本院2011年4月至2013年3月收治的113例行先心介入治疗患者的临床资料，观察肺动脉瓣狭窄(PS)、动脉导管未闭(PDA)、房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)介入治疗的并发症。结果PS 3例、PDA 42例、ASD 37例均未出现并发症。VSD 31例中出现2例Ⅱ度一型房室导阻滞，1例中度三尖瓣返流。结论地级市医院开展儿童先心介入治疗中应主要以PS、PDA及ASD为主。开展VSD介入治疗应严格筛选手术适应证，隔瓣后型VSD尽量向心脏中心转诊或转外科手术治疗。

地级市医院；先心介入；并发症；风险防范对策

先心患儿在儿童期能到完善的治疗是所有患儿家长的期望，而我国每年新发的先天性心脏病(CHD)患儿达15万左右[1]，仅靠国内为数不多的心脏中心无法进行全部患儿的治疗，明显不能满足庞大的患病群体的需要，这就促使地级市医院也必须积极开展儿童先心介入治疗，以更好地满足患者的就诊需求。由于介入治疗术具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、疗效可靠等优点，深受先心患儿家长的认可,更成为绝大多数家长的首选，成为治疗儿童CHD的主要手段[2]。但地级市医院心脏专科整体实力相对心脏中心要弱，对于并发症的补救能力相对不足，因此在地级市医院中开展儿童先心介入治疗应更加谨慎，对相关并发症的关注及预防对策的重要性此时尤为突出。本文通过分析儿童先心介入治疗的并发症，探讨在地级市医院中开展先心介入治疗的风险防范对策。

1 资料与方法

1.1 病例选择我院2011年4月至2013年3月诊断为肺动脉瓣狭窄(PS)3例，动脉导管未闭(PDA) 42例，房间隔缺损(ASD)37例，室间隔缺损(VSD)31例。其中男性56例，女性57例；年龄6个月～9岁，平均4岁；体重5～28 kg。其中ASD、VSD的介入治疗年龄至少3岁，体重至少10 kg。所有入选病例适应证严格按照常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识筛选，均于术前经体格检查、心电图、X线胸片及超声心动图确诊。

1.2 方法在西门子DSA的X线透视指引下手术严格按照CHD介入治疗指南[3]完成。所用封堵器及输送器材由深圳先键科技公司提供。主要通过心电监护、18导联心电图、24 h动态心电图(Holter)和超声心动图观察并发症，在术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月各复查1次心电图和超声心动图，超过1年后每年复查1次。

1.3 并发症的判断方法[4](1)残余分流：由X线影像、超声心动图证实。(2)急性心脏压塞：由症状、体征、X线影像、超声心动图证实。(3)主动脉瓣和三尖瓣关闭不全及腱索断裂：经升主动脉造影和超声心动图诊断。(4)房室传导阻滞及严重心律失常：指术后Ⅱ度以上房室传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞+完全束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞或室性心动过速(单纯Ⅰ度房室传导阻滞、完全右束支传导阻滞、不全分支阻滞及交界性加速性心动过速不包括在内)经心电图、动态心电图或心电监护诊断。(5)溶血：有尿颜色变化及有血、尿化验检查证实。(6)堵闭器脱落：由X线影像、超声心动图和外科开胸手术证实。(7)假性动脉瘤及动静脉瘘:由体征及血管超声证实。

2 结果

2.1 并发症本组病例共113例，分别为PS 3例、PDA42例、ASD 37例均未出现并发症，31例VSD中有3例手术后出现并发症，分别为Ⅱ度一型房室导阻滞2例，中度三尖瓣返流1例，并发症发生率为3%，无严重并发症发生，未发现心脏穿孔、封堵伞脱落、Ⅲ度房室传导阻滞、心脏压塞、严重主动脉瓣返流、严重二尖瓣反流、动静脉瘘、残余分流以及溶血等并发症。

2.2 可疑并发症有1例窦性心动过缓患儿在VSD封堵术后发现伴有明显症状(术前无类似表现)，以本文并发症的判断方法，未达到并发症的标准，但确在术后才发现，故列为可疑并发症。

3 讨论

本组病例共113例，3例并发症集中在VSD术后出现，并发症发生率为3%，与同为地级市医院的花霞等[5]和马将伍等[6]统计有关CHD介入并发症的发生率4%～10%相仿。本组病例无心脏穿孔、封堵器脱落易位、残余分流、急性心包压塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症的发生，故未列入下面讨论范围。

3.1 CHD介入治疗与心律失常本组心律失常病例均发生在VSD封堵术，而PS、PDA及ASD介入手术均未出现心律失常。心律失常在VSD封堵手术中常为建立动静脉轨道时导管、导丝刺激或封堵器压迫等所致[7]。2例出现Ⅱ度一型房室导阻滞的患儿给予激素治疗后2 d内均恢复正常。1例窦性心动过缓患儿为VSD介入封堵术后1个月发现，以面色苍白、乏力、头晕、呕吐起病表现，症状出现时以心电图确诊窦性心动过缓，心率最慢52次/min，多次Holter监测为窦性心率，患儿在心率变慢时出现以上症状，心率恢复60次以上时症状缓解，心率70次以上时症状缓慢消失，心率慢无明显规律性，与睡眠、运动无相关性，无房室导阻滞及束支传导阻滞，予预防性使用小剂量阿托品口服并每两周监测一次Holter，监测6个月后患儿心率不低于60次/min后停药，停药后每个月监测一次Holter，至今共随诊1年余，无再出现窦性心动过缓表现。目前鲜有VSD介入封堵术后、尤其是术后1个月才出现的窦性心动过缓的相关报道，故本例患儿窦性心动过缓是否由VSD介入封堵术引起，还是患儿术前本身已经存在窦房结功能不全，值得进一步探讨。但通常手术流程中在术前准备方面一般仅行18导联心电图检查，因此，在地级市医院开展儿童先心介入治疗的风险防范角度上，建议术前Holter检查或许更能解释本例患儿窦性心动过缓的发生原因，更加尽可能地减少医疗纠纷的发生。

3.2 CHD介入治疗与瓣膜返流心脏瓣膜出现关闭不全或狭窄是应用封堵器介入治疗VSD后常见的并发症[8]。本组病例中有1例出现中度三尖瓣返流，在隔瓣后型VSD完成介入封堵术后由心脏彩超确诊，在术中释放堵闭器前的床边彩超监测已经发现有中度三尖瓣返流，但由于经验不足，风险防范意识不够，当时认为是输送系统干扰，以为特别是隔瓣后型VSD干扰尤为明显引起，所以当时选择了释放封堵器。原因分析可能为手术操作过程损伤部分键索或与封堵器夹住键索有关。对于地级市医院要开展儿童先心介入治疗，出现此类情况应当谨慎释放封堵器，尽量转外科手术治疗。倡导地级市医院对于开展儿童隔瓣后型VSD介入治疗应当慎之又慎。本病例至今跟踪随诊心脏彩超1年半，每3个月复查1次心脏彩超，暂无反流加重及右房、右室增大表现，但远期有无影响还有待长期跟踪。

3.3 CHD介入治疗在地级市医院开展的风险防范对策本组病例出现心律失常、瓣膜返流并发症的均集中在VSD患儿，而PS、PDA及ASD均未出现心律失常、瓣膜返流等并发症，故地级市医院开展儿童先心介入治疗中应主要以PS、PDA及ASD为主。VSD介入治疗并发症相对较高，还需长期随访论证[9]。地级市医院要开展VSD介入治疗，一定要更加严格筛选手术适应证。与国内大多数心脏中心相比，绝大多地级市医院条件还是相对不足，建议谨慎开展隔瓣后型VSD的介入治疗，尽量向心脏中心转诊或转外科手术治疗。

总之，地级市医院要开展儿童先心介入治疗，细心的手术操作固然可能有助于减少并发症的发生，但更加严格选择适合本单位开展的手术适应证，可能对并发症发生率的降低有更多的帮助。

[1]曾秋棠,毛晓波.先天性心脏病介入治疗的现状[J].临床心血管病杂志,2006,22:257-258.

[2]Mertens L,Budts W.New developments in the transcat hetert reatment of congenital heart disease[J].Curr OpinAnaest Hesiol,2004, 17(4):329-334.

[3]中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,42(3): 234-239.

[4]孟庆智,徐东进,陈维,等.先天性心脏病介入治疗17例并发症的原因及处理[J].中国介入心脏病学杂志,2012,20(4):207-211.

[5]花霞,李曦,杜利军.先天性心脏病封堵介入治疗后并发症的超声随诊[J].医学影像学杂志,2011,21(10):1487-1489.

[6]马将伍,莫军,李艳华,等.先天性心脏病介入封堵术常见并发症防治分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(5):626-627.

[7]蒋世良,徐仲英,黄连军,等.室间隔缺损封堵术的并发症及其防治[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(6):302-305.

[8]区曦,张智伟,谢育梅,等.应用国产封堵器治疗室间隔缺损对心脏瓣膜功能的影响[J].临床儿科杂志,2009,27(5):420-423.

[9]钱明阳.先天性心脏病介入治疗的远期疗效及其并发症的防范[J].实用儿科临床杂志,2012,27(1):8-10.

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1003—6350(2014)15—2283—02