新医院财务制度下医院成本管理的实践

巫 霞，李厚成，沈 娟

·经验交流·

新医院财务制度下医院成本管理的实践

巫 霞，李厚成，沈 娟

医院财务制度;公立医院;成本管理;实践

随着医疗卫生体制改革的进一步深化，建设技术力量雄厚、医患关系良好、发展全面协调的现代化医院已成为我国公立医院的发展目标，医院成本管理水平的高低将直接影响上述目标的实现。笔者所在的太和医院近几年在医院成本管理上狠下功夫，探索出了一条符合自身发展实际并具有一定前瞻性的发展道路，在此交流几点体会。

1 外部环境分析

财政补偿不到位、行政型市场化等制约公立医院生存发展的弊端日益突显。公立医院如何求生存、谋发展将面临更大的挑战。一是财政补偿不足是制约医院发展的先天弱势。近几年，各级政府财政加大了对公立医院的补偿力度，但这些增加的投入相对于医院的毛收入显得杯水车薪，不足以保障公立医院为民众提供基本医疗保健服务、维持其正常运行和维护其公益性质。在这种情况下，如何满足医院发展的需求，如何坚持把社会效益放在第一位，是公立医院亟待解决的难题。二是行政型市场化是制约医院发展的体制弊端。长期以来，公立医院的组织和制度模式处于一种“行政型市场化”的状态。公立医院日常运营收入的主要来源是业务收入，这是市场化的一面;在公立医院市场化运行的同时，各方面却受到行政性协调机制的制约，这是行政型的一面。因此，公立医院“伪市场化”特征凸现。比如，公立医院的基础设施建设、医疗设备与耗材采购、人力成本等均依照市场经济价格支付，但医疗服务等各项价格标准却依照计划经济行政定价执行。公立医院的生存空间被局限在“市场经济”与“计划经济”夹缝间。三是医保支付制度是制约公立医院发展的资金瓶颈。在全民医保的进程中，医保机构的支付已成为公立医院日常运营的主要收入来源。但是，现行医保支付制度导致公立医院发展存在以下两点问题:首先，我国对医疗服务提供方的结算模式是医保“后付”制度，因此存在审批环节多、报销周期长等问题，造成公立医院负荷资金垫付压力，而出现周转不足的现象;其次，在医保支付制度下，各级医保管理部门与医院签订服务协议的条款不同，各类患者的医保支付比例、最高支付限额均不相同，医院最终收到数额较其垫付金额会出现较大差额。

2 成本管理实践

太和医院地处山区，是覆盖周边地区2 000万人口的医疗诊断中心和疑难病治疗基地，是该地区集医疗、教学、科研、防保、急救、康复为一体的国家三级甲等医院。太和医院医院成本管理工作的发展经历了最初的只为奖金核算服务、“简单科室成本核算与经济指标相结合”模式和目前的“全成本管理绩效考评体系”三个阶段。“科室成本核算与经济指标相结合”模式在短期内极大地促进了医疗技术的发展、调动了医务人员的积极性，但也导致医疗服务理念出现偏差。医院追求短期经济效益，忽视医院长期发展，形成医院提供的服务数量大幅增长、医务人员超负荷工作、患者满意度下降的尴尬局面。2012年，新《医院财务制度》与《医院会计制度》正式实施，这为我院成本管理工作的推陈出新提供了契机。通过对其所处宏观环境和微观环境的分析，医院在成本管理方面进行了较为系统的研究和有益的探索，设计出体现当前自身发展变化的全成本管理绩效考评体系。笔者拟从“转变成本管理理念、构建两大支撑体系”入手对我院的成本管理实践进行介绍。

2.1 转变成本管理理念 新制度的实施，改变了医院的经营管理思路。在财政补偿不到位、行政型市场化和“医保后付制度”的制约下，医院的发展不能“等、靠、要”。我院主动分析医院运营状况、重新审视了成本管理工作的各个环节，就成本管理的理念、核算、控制等多个方面进行改进。我院意识到成本管理不再是单纯地为医院经济核算服务，而要与医院的发展战略相结合、全面促进医院的发展。只有依靠科学、专业、精细的医院管理和精确的医院运营分析，“成本管理增效益、医疗质量赢市场”才是医院发展的正确道路。我院的新成本管理理念以保障公共服务职能和社会公益性为起点，兼顾经济效益;以提高医疗质量安全为核心，提升经济效益;以经济发展观的转变着手，从关注规模向关注效率效益转变，建立健全医院成本管理运行机制。

2.2 持续改进全成本管理体系 医院成本管理体系的构建并不是一个理论研究的问题。由于地域差异、发展程度不同以及战略目标的变化，不同区域医院各时期成本管理的重点有所不同。我院的成本管理体系在设立上围绕“尊重客观情况、便于操作执行、减少人为干预”的目标，既要侧重体现医院短期工作目标用以改善或解决当前迫切需要解决的问题，也要充分考虑医院的长期发展战略及方向，将未来的发展愿景融入到成本管理中，用于激励干部员工自觉改善个人行为、自发改进工作方式。医院全成本管理体系的修订规则突显出“规范化、细致化、严格化”三个特点。

“规范化”是指医院的成本管理体系要遵循新《医院财务制度》的要求，将规范成本核算方式和规范成本管理流程有机地结合在一起，通过成本核算方式真实反映成本管理流程的改良效果，以成本管理流程的再造促进成本核算方式的细化，扭转单纯以经济利益和利润为目的“简单科室成本核算与经济指标相结合”模式，有利于更好地落实国家对公立医院改革的要求，贯彻非盈利性医院“成本管理增效益”的原则。医院从会计科目、核算流程和会计报表等几个方面入手充实医院成本核算的内容。首先，平衡设置会计科目和丰富会计明细科目，规范医院的各项收支核算。这样既能满足绩效评价需要的权责发生制的财务信息，也能提供预算管理需要的收支信息。其次，制定并完善医院内部成本核算细则以及相关的工作流程。医院采购、库房等相关部门重新梳理业务工作流程，并通过文件形式对医院药品和材料的采购、发放、领用环节进行优化。例如:要求对各科室药品材料的实际申请、领用量等进行详细的登记和记录，定期的进行检查;成本核算部门每月要进行成本数据的搜集，根据科室上报的数据进行核实。这样保证成本核算数据的准确性和科学性，真实反映医院药品材料等的使用情况，也保证药品和材料的合理使用程度。再次，完善财务报表体系，增加了财政补助收支明细表、成本报表、现金流量表、绩效考核表等财务报表，丰富了财务分析指标体系，提高了财务数据的真实性和完整性。同时，医院还将医院的会计核算深化到科室层面，使医院报表体系所反映的信息更加明晰。一方面有利于医院管理者做到心中有数，为医院政策方针的制定提供了有效依据;另一方面也有利于审计监督、行政监督、舆论监督和社会监督，便于加强外部监管。

“细致化”是要符合成本核算对象细化和多样化的必然发展趋势，落实以科室、诊次和床日为成本对象进行核算，逐步实现以医疗服务项目和和病种为成本对象进行核算。过去，成本对象的划分不够科学、缺乏指导性，没有规范的成本核算原则、工具与方法，致使医院各年度的成本不具有可比性。现在，新制度对医院成本核算作了明确界定，规定了医院成本核算的原则、成本开支标准、成本核算方式。新制度使科室的成本核算工作焕然一新，为医院绩效考评提供了全方位、准确的财务信息，同时也为科室负责人提供了全过程、有效的成本信息。太和医院医院形成由财经处执行、医院其他科室积极配合、全员参与的成本管理体系，增强每位员工的成本管理意识。太和医院的成本核算工作主要从以下几个方面展开:一是建立健全原始数据的收集和记录工作，坚持月末对账，确保数据的准确性。月末对账是指会计与各科室的成本核算数据进行核对，以及各科室负责人将其科室成本核算报表与科室实际收支和药品材料的实际使用情况进行核实。每月对账结束后，成本核算部门将核对核实后的科室成本核算报表发送至各科室。各科室成立专门的成本管控考评小组，各科室考评小组将报表中的科室支出和药品材料支出细化到医护人员个人，落实奖惩。二是建立事前、事中、事后的全成本控制、分析、评价、反馈体系。通过建立和维护科室成本明细历史数据库，按月度、季度、年度输出成本管控报告。这样综合反映医院、科室的成本及收支状况，提供经营决策的重要依据，及时对医院人、财、物等各种资源的利用效果进行科学评价，定期对医院运营中的技术水平、服务质量、服务能力、经济效益、发展潜力等进行评估，以提升医院资源运行效率为核心，进一步实现医院收入的科学合理增长。

“严格化”是从成本控制入手，对药品、材料、欠费以及会议差旅等大项支出严格控制。一是要严格控制例均费用，要跳出原有的“高例均费用等于高医院收入”这一误区，建立科室药品使用审计制度，杜绝小病大治，短病长治、提倡“门诊治疗，定期复诊”的诊疗模式;二是认真落实医院各项财经制度，实现对会议、差旅、高值耗材等费用支出控制，实现费用控制从财务推动到各科室主动作为的转变;三是要从严执行医院费用减免审批制度，加强欠费追索力度，从源头和事后两个方面降低医院欠费损失;四是要正确面对现行医保审扣制度，积极与政府沟通，谋取更有利的外部环境和政策支持，从而实现医院适应政策环境能力的进一步提升。

2.3 逐步健全信息化支撑体系要实现高效、客观的全成本管理，离不开医院信息技术的支持 近年来，我院高度重视信息化管理对医院发展的重要作用，加大了信息管理系统的升级和改进的投资力度。目前，我院医院已拥有 HIS、LIS (检验信息系统)、PACS(影像报告和传送系统)、电子病历系统等功能完备的信息管理子系统，能够提供大量及时、准确的信息数据，为成本管理的实施提供良好的技术支撑。HRP(医院原计划)系统的应用，对实现成本管理流程信息化、成本控制预警自动化、成本统计分析深度化、管理决策支持智能化，最终实现太和医院成本管理的科学、合理、公平，迈出了最重要的一步。

此外，作为会计工作人员，除了把精力放在成本核算与管理上外，还要适应环境的变化，关注信息技术和信息化知识的学习。会计工作专业性强，工作量大，利用信息化手段提升工作质量和工作效率，发现医院管理中更深层次的问题，有利于医院竞争力的提升，有利于自身管理理念和创新意识的培养。

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R197.3

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.045

2014－06－10)

(本文编辑:王映红)

442000 湖北十堰，湖北医药学院附属太和医院

沈娟，电子信箱:2295664793@qq.com