胃大部切除术后胆囊结石形成机制分析

杨世扬 马春峰

河南舞阳县人民医院普外科 舞阳 462400

胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。常见于成年人，女性多见，男女之比1:2.60。随年龄增长，性别差异减少，老年人男女发病率有增高趋势，自然发病率约10%［1］。2007 -03—2013 -12，我们共行胃大部切除术患者246例，术后5年内胆囊结石发病率15%(37/246)，均行胆囊切除术痊愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例患者中男11例，女26例;年龄28～76 岁，平均52.62 岁。均表现不同程度的右上腹部隐痛不适，进食油腻食物饮食后加重，伴右侧肩背部酸胀，嗳气、恶心等。其中17例出现上腹部间断隐痛，12例伴右侧肩背部酸胀，8例伴右侧后背部疼痛。15例出现间断性右上腹部绞痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐、腹胀。原发病变:原发胃癌(贲门癌+远端胃癌)96例。胃溃疡54例，其中胃溃疡并发穿孔5例。十二肠球部溃疡96例，其中并发穿孔9例，并发幽门梗阻3例。手术方式:BiIIrothⅠ式手术159例，发生胆囊结石21例。BiIIrothⅡ式87例，发生胆囊结石16例。结石性质:胆固醇结石18例，胆色素结石9例，混合性结石10例。单发结石12例，多发结石19例，泥沙样结石6例。

1.2 方法 (1)诊断:患者胃手术以前曾彩超检查，未发现胆囊结石。术后5年内出现不同程度右上腹部压痛、反跳痛及右上腹肌紧张、MurPhy 征阳性。其中9例可扪及肿大胆囊。全部患者行彩超检查显示胆囊内中等强度回声光团，部分可移动，伴声影，11例提示胆囊肿大、壁增厚、毛糙。(2)治疗:1例给予腹腔镜胆囊切除术，36例给予开腹胆囊切除术。

2 结果

246例中BiIIrothⅠ式手术159例，发生胆囊结石21例，发生率13%。BiIIrothⅡ式87例，发生胆囊结石16例，发生率18%。BiIIrothⅡ高于BiIIrothⅠ式胆囊结石发病率。

3 讨论

文献报道［2-3］，胃大部切除术后5年内胆囊结石发病率为2.9%～3.1%。本组胃大部术后5年胆囊结石发病率为15%，明显高于文献报道和未做上消化道手术的自然人群(发病率10%)［4-6］。其中术后近4年发病率占总发病率的83%，为胆囊结石的发病高峰。

3.1 胃大部切除术后病人胆囊结石发病机制 (1)胃机械性排空障碍:胃大部切除术切除胃的2/3，残胃容积减小，消化液分泌减少，摄食明显减少，消化脂肪所需胆汁量减少，而肝脏合成胆汁量无明显减少，胆汁生成量相对过剩，胆囊体积增大，胆汁浓缩，胆固醇浓度相对升高，呈饱和状态析出，形成结石。(2)神经因素:胃大部切除术中损伤迷走神经肝胆支，胆囊、胆管平滑肌收缩功能降低，输送胆汁的速度减慢。交感神经支配Oddi 括约肌呈收缩状态，胆汁排出障碍，胆囊内胆汁存量增加，胆汁浓缩，胆固醇形成结石。此外，BiIIrothⅡ式胃大部切除术，胃和十二指肠被离断，导致肠神经系统功能损伤，引起Oddi 括约肌运动障碍，胆汁排出障碍，胆固醇析出形成结石。(3)胆汁的肝肠循环因素:胃肠道重建改变了胃肠道解剖及生理结构，肠管内食糜较术前减少，影响胆汁的肝肠循环，肠管内消化食糜剩余胆汁量增加，胆汁重吸收增加，升高了胆囊再贮存量，从而发生胆囊结石。(4)体液分泌因素:胃黏膜壁细胞、主细胞等大量减少，分泌的胃酸、胃蛋白酶下降，胆囊收缩素(CCK)等肠道激素减少，胆囊收缩功能受到抑制［7］。CCK 分泌受食物及胃酸对十二指肠刺激［8］，是胆囊收缩和Oddi 括约肌松弛的主要刺激因子。BiIIrothⅡ式或全胃切除术后，胃内容物直接进入空肠，影响了CCK 的释放，胆囊排空障碍，Oddi 括约肌痉挛，胆管内压增高，胆汁排空延迟，致胆汁淤滞、浓缩、胆盐与胆固醇比例失衡，胆固醇析出，胆囊结石形成。(5)精神及其他因素 胃大部切除术后交感神经兴奋增强，机体代谢紊乱，免疫力下降。肥胖、高血糖、高血压、高脂肪餐等因素均可导致高脂血症。胆固醇是肝脏合成胆汁主要原料，合成量增多，析出，形成胆固醇结石。肥胖女性人群胆汁胆固醇含量高，女性雌激素作用，促进内源性胆固醇合成，胆囊收缩力减弱，胆盐肝肠循环减慢，胆汁中胆固醇析出，结石形成。(6)胆管逆行感染:胃黏膜壁细胞减少，氢离子分泌减少，胃酸抑制杀灭十二指肠内细菌功能丧失或降低。细菌增多，胆色素、胆固醇析出，胆汁成分比例改变，黏度升高，沉淀发生，结石形成。十二指肠内胆汁反流，细菌逆行感染机会增加［9］，胆管逆行感染几率增多，诱发胆囊结石形成。(7)胆汁中瘦素:血清瘦素与胆囊结石具有显著相关性［10］。①胆汁成分瘦素与胆囊粘膜受体结合，增加胆囊壁毛细血管中血小板聚集，血栓形成，毛细血管反应性痉挛，胆囊炎症形成。②胆汁瘦素参与胆囊炎症的修复过程，作用于成纤维细胞，易导致胆囊壁局部细小瘢痕组织形成，降低胆囊壁运动功能。同时导致周围神经组织细胞损伤，神经传导受阻，胆囊运动功能损伤。③瘦素可转变胆汁中的成分，形成胆固醇过饱和胆汁。以上因素协同作用，促进胆囊结石形成［11］。

3.2 预防 胃大部切除术后，胆囊结石发生率以全胃切除最高，BiIIrothⅠ式最低［12］。胃大部切除术后胆囊结石的机制还不十分明确。为预防术后发生胆囊结石，需注意以下几点:(1)胃大部切除同时行选择性迷走神经离断术，保留肝胆支。(2)3～6个月行一次胆囊超声检查。曹永生等［13］统计胃大部切除术后6个月患者即可发生胆囊收缩功能下降，胆汁淤积，47 ﹪的患者胆囊壁增厚≥3 mm，引起胆囊结石的形成，③低脂饮食，酸类食物为主，酸类食物可提高内源性胆囊收缩素分泌，增强胆囊收缩功能。④据胆囊B 超或彩超检查可以服用清肝利胆药物或胆酸药物。

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