经皮内镜下胃造瘘术的围手术期护理

吴俊洁 季晓晓 徐雪和

（浙江省丽水市人民医院，浙江丽水323000）

经皮内镜下胃造瘘术（PEG）对意识障碍、昏迷、 头颅部肿瘤等不能进食的患者是替代鼻饲营养的重要途径。PEG能减少因长期置胃管所致的上消化道出血、误吸和吸入性肺炎的发生［1］，手术时间短，不需要全身麻醉，可在内镜室及病房内进行，减轻了病人的经济负担。2011年5月～2013年5月，我院对36例需长期置管注食的患者实施PEG，进行积极的术前准备、术中配合及术后给予及时有效地护理，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例患者中，男21例，女15例；年龄58～76岁，平均年龄68岁；颅脑外伤术后25例，脑血管意外5例，认知和意识障碍4例，鼻咽癌2例。本组患者多数长期处于昏迷及不能正常经口饮食，营养状况差，需靠鼻饲维持来满足营养需求。行PEG的禁忌症：排除腹腔积液、腹壁广泛损伤、血压不稳定、胃部肿瘤及梗阻等。

1.2 方法 患者平卧于胃镜检查床，上身及头部抬高15℃。按外科手术常规上腹部皮肤消毒铺巾，穿刺部位通常在左上腹。距左肋缘下4～6cm处胃的相应部位。监测脉搏、血氧饱和度、血压及保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物。胃镜插入后注入气体使胃膨胀。另一操作人员选取血管较少的位点进行穿刺，并结合腹外食指按压点的压迹加以确认。造瘘部位消毒铺巾，利多卡因麻醉后做皮肤切口约0.5cm，直视下将16号套管穿刺针经皮肤切口垂直经腹壁穿入胃内。拔出针芯后置入导丝插入胃腔，用圈套住导丝，连同内镜经食管退出口腔。待导丝与胃造瘘管顺利连接后，从腹壁牵引导丝，使胃造瘘管经口腔、食管进人胃腔，并于内镜下再次观察造瘘情况。当胃前壁与腹壁紧密接触后，固定并剪断造瘘管尾端，外连接头。造瘘24h后，可输入营养液，首先从等渗液葡萄糖盐水开始，2～3d后逐步增加肠内营养的质和量。

1.3 结果 本组36例患者均顺利完成手术，除1例术后发生脱管，经更换导管恢复正常，其余均未发生异常。

2 护理

2.1 术前准备 对清醒的患者做好手术解释工作，以取得配合，对昏迷的患者要做好家属解释工作，术前停止鼻饲8～10h，术前30min给予静注安定10mg，肌肉注射山莨菪碱10mg，用2%利多卡因喷洒口咽部局部麻醉，张口困难的患者可用开口器辅助放入口垫，常规进行脉搏、血压、血氧监测、并给予吸氧。

2.2 术中配合 协助患者取左侧卧位，对患者进行相应的指导、安慰，使患者积极配合手术，操作时严格执行无菌技术，积极配合医生进行皮肤消毒并铺巾，迅速准确地配合操作者进行胃镜的送入、拉出、牵拉导丝及固定皮肤垫盘等操作。用敷料覆盖创面，胶布固定造瘘管，用灌食管顺利注入胃腔，确定通畅后结束手术。术中严密监测各项生命体征，并及时吸除痰液和口腔分泌物，确保呼吸道通畅，防止窒息。本组36例中，有10例意识不清并气管切开的患者，手术中经及时给予吸除痰液和分泌物，未发生呛咳和窒息现象。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理 术后禁食12h后患者若未出现并发症，可给予少量低浓度肠内营养液的注入，患者若无异常现象，可从50ml开始逐步增加营养液的浓度和计量，每次注入量不超过200ml，喂食温度在38～40℃，喂食时取半卧位或坐位，以防止营养液返流或误吸，喂食后需给以少量温开水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞。

2.3.2 造瘘管的护理 密切监测患者生命体征的同时，定时观察造瘘管的长度及局部有无红肿热痛、敷料有无渗液情况，并做好记录；每日进行造瘘口皮肤护理1～2次，保持皮肤干燥、清洁，无渗液，以防止局部皮肤感染；造瘘管固定松紧要适宜，防止牵拉或折叠；拔管时须窦道形成后，至少在置管后10～14d［2］。

2.3.3 并发症的护理

2.3.3.1 腹泻、呕吐 腹泻、呕吐是最常见的并发症，发生率较高，主要包括营养液配制、灌注方法不当、灌注速度过快、浓度过高、温度过低、一次剂量过大等，引起腹泻、呕吐；吸痰、翻身对患者刺激性较大，因此，在患者予鼻饲后30min～1h内不宜行翻身和吸痰等护理操作，防止胃内容物返流气管；当发生腹泻、呕吐时，应及时查找原因，及时处理，减少患者的不适。

2.3.3.2 造瘘口局部感染 通常是营养液外渗残留在造瘘口周围，刺激皮肤而引起局部红肿、热痛，护士应加强造瘘口皮肤的无菌操作，术前预防性应用抗生素，可明显减少感染的发生。本组3例患者出现皮肤感染，出现红肿、脓性分泌物，经2%过氧化氢清洗、碘伏消毒，及时更换敷料，遵医嘱应用抗生素，5d后痊愈。

2.3.3.3 堵管、断管、脱管 堵管常见的原因是食物的颗粒过大、注入速度过慢而造成食物与管腔粘连，此外，药物与食物配伍不当可形成不溶性凝块，也可堵塞，因此，食物应制作精细、不能与药物同时混在一起；断管主要是造瘘管使用时间过长，造瘘管老化所致，应及时给予更换造瘘管，杜绝断管发生；脱管大多由于患者意识不清、烦躁不安自行拔出，应做好患者安全护理，如一旦发生脱管，立即停止喂食，患者取半卧位，用碘伏消毒造瘘口外周，同时给予插入一次性无菌导尿管，深度约10～15cm，并注入20～30ml气体将气囊充气，固定好导尿管，并及时请内镜医生会诊。本组发生1例脱管，经及时处理更换管道后恢复正常使用。

2.3.4 宣教 指导患者或家属正确掌握造瘘口的护理和喂食方法，喂食前后均用温开水注入10～20ml冲洗造瘘口，以防止阻塞；喂食时取半卧位或坐位，防止食物反流或呛咳，注意营养液的温度、量和浓度；沐浴时注意保护好造瘘管周围的皮肤，如患者出现发热、造瘘口皮肤红肿、压痛或出现并发症等现象时，及时到医院就诊。

3 小结

PEG是为了解决不能经口进食而胃肠功能良好的患者给予营养支持的方法。本组36例患者均成功完成PEG术，操作简便，快速（20～30min）而安全，且不需特殊麻醉、费用低、痛苦少，患者及家属易于接受。

［1］ 徐海松，姜启周，王卫民，等.不同时期经皮内镜胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（5）：248－251.

［2］ 周燕琴，谢宝榕.经皮内镜下胃造瘘术的护理［J］.福建医药杂志，2010，32（1）：152－153.