VSD联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创伤的临床观察与护理

马晓燕 刘淑敏 辛凤玲 张瑞

（1.武警宁夏总队医院，宁夏银川750004；2.宁夏医科大学护理学院，宁夏银川750004）

足踝部软组织损伤是临床常见的急性损伤之一，由于该部位皮下组织薄，血液循环差，损伤后骨质常易外露且合并感染，创面很难愈合。传统的皮瓣修复外形较为臃肿效果不佳，而穿支皮瓣的出现极大地改善了这种情况。穿支皮瓣（perforator flap）是仅以管径细小的皮肤穿支血管供血，切取包括皮肤和皮下组织的一种轴型皮瓣，其轴心血管为穿支（穿动脉和穿静脉），穿支皮瓣的出现开创了小型轴型皮瓣时代，是显微外科皮瓣移植的新发展［1］。穿支皮瓣与螺旋桨皮瓣技术相结合，在肢端创面的修复重建中获得了良好的效果［2］。负压封闭引流技术（VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。2008年1月～2012年12月，我院使用VSD联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创伤40例，取得较好疗效，现将临床观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例患者，男32例，女8例；年龄4～65岁，平均35岁。其中，车祸致挤压碾挫伤22例，机器绞伤11例，慢性溃疡伴骨髓炎7例；单纯皮肤损伤8例，皮肤肌腱血管损伤16例，皮肤损伤骨质外露16例；皮肤缺损面积约（4cm× 6cm）～（5cm×13cm）。

1.2 治疗方法 仔细检查伤口，探查受损组织，彻底清除创面的坏死失活组织和异物，尽可能保留还可能存活的组织，修复受损的血管、神经、肌腱等，根据创面大小和形状设计修剪VSD敷料，覆盖在创面上，使敷料与创面完全接触。深的创面需多块重叠覆盖，不留空隙，敷料边缘与周围皮肤缝合固定。清理干净创面周围皮肤，用生物透性粘贴薄膜封闭，VSD敷料覆盖整个创面，用三通管将引流管合并为一个出口，连接负压瓶，调整负压值为125～450mmHg，引流时间为7～10d，期间注意保持引流管通畅。7～10d，创面有新鲜的肉芽组织生长，色鲜红、颗粒状、触之易出血，拆除VSD，行穿支血管蒂螺旋桨皮瓣足踝部创面修复术。

1.3 结果 本组40例患者均先行VSD治疗，38例一次性创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富，予以穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复术，7d后一次性全部成活，疗效显著。2例患者有少量黄绿色分泌物，创面肉芽组织水肿，经消毒处理后，再次负压封闭引流，未出现其他感染，1周后再行穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复术，全部成活。

2 护理

2.1 基础护理 调节室内温度在25℃左右，床旁烤灯持续照射皮瓣保温，避免冷刺激引起皮瓣血管痉挛；保持床铺干燥整洁，避免交叉感染；加强饮食指导，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加营养，以利于创面的修复和再生；对患肢进行功能锻炼，以主动活动配合按摩理疗为主，防止患肢长时间制动造成关节僵硬、肌肉萎缩。

2.2 心理护理 主动与患者交流，让患者通过倾诉受伤经历释放内心压力和焦虑，详细介绍VSD治疗方法、过程及注意事项，消除患者紧张恐惧心理。告知皮瓣修复后的转归，鼓励病人以积极的心态配合治疗。

2.3 对VSD的观察 保持有效的负压是关键，我们采取一防二记三检查。一防：防引流管堵塞，保证负压引流通畅；二记：记录负压的压力及记录引流液的颜色、性质和量。负压的压力应保持在－125～－450mmHg，负压值过大或过小均不利于创面愈合。负压过大，大量组织液和淋巴液被吸收，影响局部血液循环，不利于伤口愈合，负压过小起不到引流作用；三检查：检查引流管是否通畅；检查负压是否正常；检查负压瓶内的引流液是否超过一半，超过一半及时倒掉。

2.4 体位护理 术前VSD时，取平卧位，患肢抬高略高于心脏水平，利于静脉淋巴回流，减轻肿胀。术后患肢抬高20～30cm，以利于血液和淋巴回流，改善循环，减轻患肢肿胀及疼痛［3］。伤口如在侧面，应用软枕或垫圈垫起使创面处于悬空位置，防止受压。如需更换体位时，注意保护患肢和引流管，避免过度活动牵拉，勿使被服直接压在创面和引流管上，保证引流通畅。

2.5 对皮瓣的观察 保持皮瓣的颜色红润、皮温正常、毛细血管反应迅速，是皮瓣修复成功的关键。动脉栓塞常在术后30min～6h内出现，皮瓣颜色变为淡红或苍白、肿胀不明显、皮纹增多、压痕不易消失、皮温偏低、毛细血管回流不清楚，表明可能有动脉栓塞。静脉栓塞主要是皮瓣肿胀及颜色的变化，随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始时发红，继而变紫、紫红或紫黑，肤色的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。观察中，发现有异常现象及时报告医生进行处理，预防血栓形成，促进皮瓣修复成功。

2.6 疼痛的护理 疼痛是创伤中最普遍、最重要的症状和体征。疼痛时情绪消极，肢体紧张，严重时可引起血管痉挛，导致皮瓣出现血管危象，因此，对疼痛的护理十分重要。我们通过建立良好的护患关系、尊重患者、倾听患者疼痛的主诉、分散或转移患者注意力等，使患者减轻疼痛。指导患者了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法，帮助患者认识疼痛的性质、意义以及对疾病恢复的影响。还可通过帮助患者摆放舒适体位，使肌肉松弛、张力减小缓解疼痛。若疼痛持续不能缓解，遵医嘱应用镇痛药，减轻患者痛苦。

3 讨论

足踝部创面的修复，是创伤骨科比较棘手的病患，特别是术前反复清创和长期换药，给患者带来了极大的痛苦。VSD的特点是持续高负压通畅引流能及时彻底地清除创面及引流腔隙的积液，保证创面的洁净，加速肿胀的消退，保证创面新鲜，避免交叉感染，促进组织修复，缩短治疗时间。同时，VSD代替清创和换药，减轻了患者的痛苦和经济负担，减少了医务人员的工作量，是目前治疗足踝部皮肤缺损的有效方法［4］。VSD联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创面，手术取得了良好的效果，加以我们配合严密的观察和高质量的护理，解决了以往足踝部创面术前换药时间长、病人痛苦大、传统皮瓣修复外形臃肿等问题，是目前治疗足踝部皮肤缺损的有效方法。

［1］ 徐达传，张世民，唐茂林，等.穿支皮瓣的展望与发展［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（9）：27－30.

［2］ 刘勇，穆广态，俞玮，等.封闭式负压引流联合穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部创面12例［J］.武警医学，2013，24（5）：429－431.

［3］ 刘淑敏，马晓燕，白玉萍，等.带神经血管蒂足底内侧皮瓣移植治疗跟腱及局部皮肤缺损的护理［J］.护士进修杂志，2009，24（7）：638－639.

［4］ 史同焕，董淑香，张志欣，等.负压封闭引流技术（VSD）治疗足踝部软组织缺损的护理体会［J］.护士进修杂志，2010，25（12）：1143－1144.