集束干预策略在预防非计划性拔管中的依从性研究

张建凤 张蓉华

（江苏盛泽医院中心ICU，江苏苏州215228）

集束干预策略（bundles of care）是由美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，通过集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，以处理临床医疗和护理难题。集束干预策略首先作为预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的一种方法引入ICU［1］。非计划性拔管（UEX）是指未经医护人员同意，患者自行拔管或在护理和搬运患者及其他非患者因素导致的意外脱管［2］。危重患者一旦发生UEX，可能造成损伤、延长住院天数、增加患者费用，甚至导致死亡。国外的一些研究认为：UEX的发生率大概在10%，从2.8%～20.6%不等；在不同的ICU非计划性拔管的发生率依次为MICU（9.5%）、ICU（4.2%）、SICU（2.6%）［3］。我院中心ICU在2011年3月～2013年3月对319例危重患者实施集束干预策略预防非计划性拔管的发生，现将实施情况及效果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例入选标准：（1）患者无老年痴呆症或无精神病史；（2）急性生理和慢性健康评分（APACHE II）：12～38分；（3）格拉斯哥昏迷评分（GCS）：6～13分；（4）患者至少置入一根导管（胃管、导尿管、中心静脉导管、气管插管、引流管）。选择2011年3月～2013年4月本院ICU 319例患者进入本研究。男性198例，女性121例；年龄22～89岁，诊断：胃癌26例，肠癌37例，食管癌24例，AECOPD 132例，多发伤14例，脑出血86例。

将符合入选标准的319例患者按入院先后分为对照组和实验组，其中2011年3月～2012年3月收治的156例为对照组，2012年4月～2013年4月收治的163例为实验组。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、GCS评分、ICU治疗时间及治疗措施，包括抗感染治疗、营养支持治疗等，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对ICU重症患者实行常规集束干预策略防止非计划性拔管，包括：集束干预策略团队成员的培训、对患者进行评估、与患者有效沟通（清醒患者）、评估固定导管、适当约束、镇痛镇静、遵医嘱尽早拔管。

1.2.2 实验组 在实施集束干预策略的同时给予加强ICU护士综合素质培养、常规使用重症监护谵妄筛查表（CAM－ICU）监测ICU患者、加强术前访视、根据患者不同的躁动评分［4］来评估固定导管、规范约束制度、规范使用镇痛镇静评分标准等措施来提高集束化策略的依从性。

2 具体措施

2.1 加强ICU护士综合素质培养 管理人员可通过查阅文献、专家授课、借鉴同行经验等形式，加强对ICU护士专科知识的培训；护士长注重护士综合素质培养，自2013年开始，我院ICU护理队伍率先在全院运用“个案追踪法”培训年轻护士，提高年轻护士临床实践能力，护士长根据能级管理制订专科培训计划，对护士进行分层次培训和考核；护士长不断加强自身学习，尤其关注现场管理及常态化管理。

2.2 常规使用重症监护谵妄筛查表（CAM－ICU）监测ICU患者 临床实践中，UEX的预防重点在于医护人员能够识别具有非计划性拔管风险的患者。我科自2013年开始常规使用CAM－ICU监测ICU患者；对有躁动型谵妄躁动评分在5分的患者，责任护士每30min评估一次，并与医生沟通，调整镇静剂用量；躁动评分在6～7分的患者，专人负责镇静与插管管理，加强镇静监测与管理，防止意外事件的发生。

2.3 加强术前访视 对择期大手术入住ICU的患者，我科护士在术前到专科病房进行术前访视；将ICU病房环境以多媒体的形式展示给患者，告知相关疾病的情况、各种导管的用途、必要时会使用约束带约束及患者该如何配合等知识；有效地减少了术后患者谵妄的发生，明显提高了ICU患者对护理的满意度。

2.4 根据患者不同的躁动评分来评估固定导管对躁动型谵妄患者，躁动评分在6～7分的患者，专人看护导管；躁动评分在5分的患者，每30min评估导管，检查导管的刻度有无变化，固定的胶布有没有失去粘性。

2.5 规范约束制度 自2013年开始，我科规范了约束制度，制订约束带使用的护理流程；对有谵妄、认知障碍、自伤或伤人行为等患者使用约束带；约束制度为约束前向患者和家属解释约束的目的，并签署同意书；约束时在活动的双手戴上约束手套（约束手套要选用内有硬质板的手套）和附有软垫的约束带固定双手，注意松紧适宜，使患者手避免触及各种管道，并经常检查其可靠性，每2h松解约束带1次，每次利用翻身拍背的时间放松约束带5min，并协助被动活动，使患者身体处于舒适状态；当患者使用约束的指征恢复，如意识恢复、气管插管、中心静脉管等重要管路拔除时，要及时解除约束，避免约束过度而造成不良后果。

2.6 规范使用镇痛镇静剂 ICU中的许多患者（机械通气、多发伤等）都伴有躯体疾病的疼痛，因此，在实施镇静治疗之前，应有效地缓解患者的疼痛，因镇痛治疗是镇静治疗的基础［4］。镇痛应优先于镇静治疗。医护要加强合作，对患者及时进行准确评估病情，规范使用镇痛、镇静评分标准，以避免过度镇静或不镇痛。

3 效果

我院从2011年3月起实施集束化干预策略预防非计划拔管。2011年3月～2012年3月（对照组）每月发生各种管路非计划性拔管率为6.6%～10%，2012年4月以来，我院提高集束化干预策略实施的依从性后，2012年4月～2013年4月（实验组）每月发生各种管路非计划性拔管率下降为0%～6.3%。

4 讨论

本研究可见，我院ICU自2011年开始应用集束干预策略来预防非计划性拔管，非计划性拔管率控制在6.6%～10%，以后并没有下降的趋势，其主要原因与团队成员在实施各策略时的依从性欠缺有关。各成员专业、文化背景的差异性影响了该策略具体操作规程中某一流程执行欠缺。任敏［5］对13个省市的三级医院调查统计显示：ICU护士的综合素质有近25%达到优秀，有36%达到良好，有48%的ICU护士综合素质不及格。预防非计划性拔管的第一管理人员是护士，ICU护士的综合素质直接关系到护理质量和安全。ICU作为患者谵妄高发科室，应常规监测患者谵妄；谵妄患者往往表现为晨轻暮重，情绪活跃型谵妄比较容易识别，容易预防；情绪低沉型谵妄往往难以识别，容易发生拔管事件。郑士楠等［6］研究显示：ICU谵妄患者发生拔管率高，与护士未能识别高危患者、对造成非计划性拔管的不安全因素缺乏预见性有关。医护合作欠缺影响该策略的实施；在实际工作中，有部分医生认为，镇静会增加呼吸机相关性肺炎的发生而没有给予适度镇静；大多数医务人员没有关注到危重患者的疼痛而直接给予镇静治疗，使躁动评分很难控制在3～4分，人为造成意外拔管事件。护理人员配置不足，会影响该策略实施的依从性。笔者对苏州市6家三级医院调查显示：综合ICU护理人员普遍配置不足，床护比在1∶1.8～2.5；约束不到位、关键时间段、约束用具质量不过关，往往影响该策略的实施；在临床工作中，护士会对有拔管倾向的患者采取适当的约束，但仍会出现患者挣脱约束或约束不到位而导致患者导管拔出。我科就曾发生约束手套被患者损坏而发生拔管事件。

总之，集束化策略虽然看似理想化，将其广泛应用在临床的各方面，仍然具有一定的局限性。我们将集束化策略应用于临床工作中时，必须要根据我国的国情和现有医疗条件，通过护理干预措施提高集束化策略的依从性，方能充分发挥集束化策略的优势。

［1］ Hawe CS，Ellis K，Caims C.et al Reduction of ventilator associated pneumonia：Active versus passive guideline implementa－tion［J］.Intens Care Med，2009，35（7）：1180－1186.

［2］ 方力争，周畔，方强，等.气管内插管非计划性拔管的护理因素和预后分析［J］.护士进修杂志，2003，18（5）：404.

［3］ Moons P，Sels K，De Becker W，et a1.Development of a risk tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30（7）：1348－1353.

［4］ 邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京：江苏科技出版社，2007：630－632.

［5］ 任敏.三级医院ICU年轻护士综合素质偏低的现状分析［J］.医院管理，2012，12（19）：152－153.

［6］ 郑士楠，马晶淼.降低ICU谵妄患者非计划性拔管发生率［J］.中国卫生质量管理，2012，19（6）：24－26.