前后联合入路脊柱肿瘤切除术围手术期护理

刘文英 闫桂虹 刘艳红

（天津市天津医院骨科，天津 300211）

近年来，随着脊柱肿瘤分期系统的出现及手术切除重建技术的完善，提出了脊柱肿瘤整块切除术的概念，目前脊柱肿瘤整块切除手术主要有前路、后路及前后联合入路三种入路。由于前后联合入路适用范围广、无须特殊的手术器械，在脊柱肿瘤手术治疗中应用更为广泛。前后入路同期手术与传统分期手术相比，不但在手术时间、出血量、住院日、治疗费用等方面占有优势，而且避免患者两次手术的打击，可尽早、彻底进行椎管减压，解除脊髓压迫，为截瘫的恢复创造条件。我科对36例实施同体位一期前后联合入路脊柱肿瘤切除术围手术期护理进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年12月～2011年12月，对累及椎体和附件的36例全脊椎肿瘤患者采用同体位一期前后联合入路肿瘤切除术。男23例，女13例；年龄33～67岁，平均49岁。肿瘤类型：原发性脊柱肿瘤12例，其中浆细胞瘤4例，骨巨细胞瘤4例，软骨肉瘤2例，尤文肉瘤2例；脊柱转移瘤24例，其中肾癌骨转移4例，肺癌骨转移4例，乳腺癌骨转移4例，前列腺癌骨转移4例，甲状腺癌骨转移2例，腹部平滑肌肉瘤骨转移2例，来源不明4例。本组脊柱转移肿瘤均为单发性骨转移；肿瘤部位：T126例，L14例，L28例，L310例，L46例，L52例。根据Tomita全身评估系统：2～4分14例，5～6分22例。

1.2 治疗方法 本组患者均采用全身麻醉，针对椎体病变及肿瘤的具体位置，采取左侧或右侧卧位。先行后路手术，以病椎为中心后正中切口，暴露双侧椎板、椎间小关节，在病椎上下相邻正常椎体各置入两枚椎弓根钉，切除后侧肿瘤，用50℃蒸馏水浸泡术野5～10min，用低渗和“高温”消灭可能残留的肿瘤细胞，将连接棒与椎弓根钉拧紧，关闭后侧伤口；再行前路手术：将手术床向反向倾斜，使患者身体矢状面向后与水平面呈30°角，以病椎节段为中心腹部斜行切口，胸腰段肿瘤显露需切除肋骨，经腹膜外分离进入，结扎并切断病椎节段血管，充分暴露病椎，将病椎椎体切除。植入钛网和骨组织，关闭切口。

1.3 结果 术后随访6个月～2年6个月。1例肺癌和1例肾癌骨转移者，分别在手术6个月和8个月出现多发骨转移和其他脏器转移而死亡。1例尤文肉瘤术后应用化疗，1年后出现多发远处转移而死亡。1例甲状腺癌骨转移者术后5个月出现骨转移所致的右侧股骨转子间病理骨折而行人工髋关节置换术，术后恢复顺利。1例甲状腺癌L2骨转移者术后发生脑脊液漏，拔管后采用头低脚高位5d后治愈。术中未发生神经系统并发症及无血管损伤，术后无肺感染、褥疮和下肢深静脉栓塞的发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 针对患者不同程度的焦虑、恐惧，运用医学及心理学知识与患者和家属进行交谈，介绍麻醉方式、手术的必要性、方法及术后康复程序、注意事项，使病人及家属对该手术过程及术后康复有所了解，指导患者配合治疗[1]。

2.1.2 耐受性评估和术前准备 根据患者年龄、全身情况及预期寿命，评估患者对手术的耐受情况。包括：（1）术前1周完善各类化验和检查，了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能。并以患椎为中心摄X线正、侧、斜位片和全身骨骼同位素扫描（ECT）、CT、或MRI扫描，评价肿瘤性质、受累范围及有无内脏转移情况。严重骨质疏松者是手术禁忌证。对于恶性肿瘤，尤其是转移性肿瘤患者，参照Tomita评分[2]进行生存期评估，得分2～5分、预计生存时间在1年以上、且能耐受手术的患者可考虑前后路同期手术。本组36例评分均＜5分；（2）常规备血3 000～5 000ml，病种不同需用血量不同，椎体血管瘤、巨细胞瘤需多备血；（3）营养支持，由于肿瘤和手术创伤，机体消耗大，贫血和低蛋白血症往往影响患者对手术的耐受能力、切口愈合和恢复。术前解释营养的重要性，指导进食高蛋白、高热量、丰富维生素食物。对食欲差、消瘦、贫血者，适当输液、静脉高营养及输血。本组1例术前血红蛋白64g／L，经输血后升至103g／L后再行手术。

2.1.3 呼吸功能锻炼 前后路同期手术创伤大，而且该手术需采取俯卧位，影响病人正常呼吸，且该姿势易产生劳累感，术前指导病人进行深呼吸及咳嗽锻炼，使患者掌握正确的方法，手术后尽早进行锻炼，促使肺复张，减少并发症。嘱病人深吸一口气，并且屏住10s，然后尽量缓慢呼出。呼出时间越长越好，这样可以达到最大通气量。咳嗽时用手按住胸部，从肺的深部咳出。术前3d开始锻炼，每天3次，每次20遍。

2.1.4 术前健康教育 （1）改善营养状况，增强患者对手术的耐受力；（2）让患者及家属了解卧硬板床休息的重要性，教会家属帮助患者正确轴式翻身的方法，动作轻稳；（3）术前2周戒烟，减少痰液的生成，避免刺激性咳嗽。术前3d指导患者仰卧位练习有效深呼吸、咳嗽、咳痰及进食；（4）患者入院后即进行在床上大、小便训练和肌肉、关节的主动或被动活动训练。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 术后给予持续心电监护，密切观察意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。术后床边心电监护48～72h，每15～30min监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1次，特别注意血氧饱和度变化，应使血氧饱和度维持在94%以上。观察切口引流及胸腔引流液的量、性质、颜色，观察胸腔引流管水柱波动情况及患者的面色、皮肤黏膜色泽、有无恶心、哈欠、头晕等血容量不足的早期征象。做好尿量并记录，并持续吸氧4～6L／min。本组有1例术后2h出现休克早期征象，经及时发现，予输液扩容后好转。

2.2.2 体位护理 术后24h内以平卧位为主，侧卧位时最多不超过60°角，并在其胸背部、腰部及膝下用软枕支托，保持脊柱的平直和稳定，以防止植骨块松动、移位、脱落及内固定松动、断裂等。麻醉未清醒者头向一侧倾斜，平卧6h后开始翻身，每2h协助翻身1次，并注意成轴线翻身，卧床病人骨突处予以保护，尾底部垫小凉水垫，预防压疮的发生。

2.2.3 呼吸道护理 由于全麻气管插管刺激使呼吸道分泌物明显增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽、咳痰，容易并发肺部并发症。护理措施：术后3d每日2次雾化吸入，促进排痰；每小时指导有效咳嗽1～2次，咳嗽前为患者拍背做深呼吸5～6次，咳嗽时护士用手随患者呼吸按压其两侧胸廓，尽量减轻胸壁震动和切口疼痛，咳嗽不要过于用力，以免增大切口张力引起疼痛和影响切口愈合。按术前呼吸训练方法，每2h指导患者做深呼吸10～15次，以促进肺复张、预防肺部感染。本组患者未发生呼吸道并发症。

2.2.4 切口、引流管的观察 观察患者切口敷料渗出情况；妥善固定血浆管和闭式引流管，避免扭曲、受压、滑脱，保持引流通畅；观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录；发现异常情况及时报告医生进行处理。伤口负压引流2～3d。

2.2.5 皮肤护理 脊柱肿瘤患者术后需一定时间的卧床，并发截瘫的患者需长期卧床，甚至不能主动翻身。为预防压疮的发生，每2h翻身1次，避免受压，有条件者应用气垫床。本组患者无1例发生褥疮。

2.2.6 并发症的观察及护理

2.2.6.1 神经系统损伤 脊柱肿瘤可在术前发生病理性骨折，或肿瘤侵及椎管，压迫神经、脊髓甚至截瘫。手术中内固定器及充填物摆放位置的不正确，术中的牵拉也可以造成神经根水肿，导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状，止血不彻底，出现神经和脊髓的压迫现象，在麻醉未消退前不易被发现。术后要密切观察四肢的神经功能，有无与术前表现不同的双下肢麻木、疼痛、感觉活动障碍等。若发现有不正常现象时，应及时通知医生，以便及时采取措施。

2.2.6.2 深静脉栓塞 深静脉栓塞是外科手术病人死亡和出现并发症的重要原因之一。长时间卧床可增加深静脉栓塞的形成，术后早期进行下肢被动按摩及直腿抬高和屈伸运动，可促进血液循环，预防深静脉栓塞。如发现下肢肿胀，要进行下肢静脉多普勒检查。本组病例均未发生下肢深静脉栓塞。

2.3 康复指导 术后病人迫切要求早日康复的心态可促其积极配合各种护理措施的实施。对本组患者我们实施了循序渐进的康复护理指导：早期告知患者不可强行自主翻身，脊柱不可扭转、过伸和过屈；麻醉清醒后，指导患者进行下肢主动或被动的活动，特别是踝泵运动，预防深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体挛缩、畸形等；在活动中注意运动方式及运动量循序渐进，避免过劳；教会患者及家属胸部支具的佩戴方法，术后3～5d患者病情稳定予以拍片，无异常可佩戴支具予床上取低半卧位休息，1周后可带腰围离床活动，据患者情况支具佩戴的时间为12～16周。

2.4 出院指导 为防止术后肿瘤复发，对局部可能残留的微小病灶必须辅以后续综合治疗。术后3～4周可根据肿瘤的组织学类型，对治疗的敏感性开始局部放疗、化疗或激素治疗。定期拍片复查，包括手术部位和肺部的影像学检查，以早期发现有无局部复发和全身转移情况。重视自身心理调节，完善社会支持系统，让患者做一些力所能及的事情，最大程度地发挥主观能动性。

3 小结

手术治疗脊柱肿瘤可缓解疼痛，解除脊髓压迫，改善神经功能，重建脊柱稳定性，促进康复，改善生存质量。术前充分准备，做好心理护理、耐受性评估和准备，术后严密监测生命体征，做好呼吸道、切口、引流等预防性护理是减少手术并发症发生的重要环节，严密观察病情和及时采取正确的预见性护理措施及术后正确的功能训练和康复护理等，均是手术成功的有力保障。

[1]赵素敏.综合护理干预对改善普外科患者情绪状态及生活质量效果评价[J].护士进修杂志，2013，28（3）：233-234.

[2]叶招明，陶惠民，杨迪生，等.胸腰段转移性肿瘤的外科治疗[J].中华骨科杂志，2003，23（1）：28-32.