一例气管腺癌围术期的护理

廖彬 王关芬 王华 王芳

（四川省肿瘤医院中西医结合科，四川 成都610041）

原发性气管肿瘤相对于呼吸道其他部位的肿瘤发病率低。成人原发性气管肿瘤多为恶性，而儿童多为良性。当气管内出现肿瘤时，呼吸通道变窄、缩小，易发生呼吸功能障碍，严重者危及生命。主要症状是阻碍通气所产生的呼吸系统症状：如刺激性干咳、咳血、吸气性呼吸困难等，根治性切除与气管重建是治疗气管肿瘤的最好方法。由于手术部位的特殊性，所以围术期护理难度较大。我院于2013年3月收治1例气管肿瘤病人，经手术治疗后恢复良好。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者男，44岁。因“活动后呼吸困难一年余”于2013年3月25 日入院。一年前，病员无明显诱因出现活动后呼吸困难，并伴有咳嗽，无咯血、声嘶、饮水呛咳，无吞咽困难、胸闷胸痛等，在多家医院按“气管炎”、“支气管哮喘”治疗后效果不佳。于2013年1月16日再次到第三军医大就诊，纤支镜检查示：声门下气管被菜花样新生物完全阻塞。“气管内肿瘤”诊断明确。于2013年4月2日在局麻下行气管切开，插管全麻下行甲状腺部分切除、气管及肿瘤切除、气管重建术。术毕，全麻未醒，带鼻气管插管入ICU，术后取曲颈卧位。病员痰多，呈黄白色粘痰，经文丘里加温湿化吸氧，适时吸痰，未感明显呼吸困难。床旁胸片示：右下肺炎症。予以抗炎、祛痰、营养支持对症等治疗，病员术后恢复良好，痊愈出院。病理检查为气管腺癌。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于病员对疾病和手术缺乏基本的认识，加上活动后呼吸困难，导致精神高度紧张，故要向病员解释病情，给予病员心理上的疏导和安慰，讲解术前术后的注意事项，减轻患者对手术的恐惧感及担忧，同时增强其对医务人员的信任感。为减少病员对环境的陌生感，术前一天护士带病员进监护室熟悉环境及其术后的床位，避免对环境陌生而出现紧张。

2.1.2 呼吸道护理 指导病员进行腹式呼吸训练，有助于改善呼吸功能状况。进行有效咳嗽训练、排痰训练，帮助病员建立有效呼吸型态。当病员深呼吸时，两手按压胸廓两侧，用腹部力量进行咳嗽，每日4 次，每次15min，以适应术后早期咯痰的需要，减少术后肺部并发症。由于气管切除术后要采取曲颈卧位，这种特殊体位更加重了咳痰的困难，因此，术前教会病员咳痰方法尤为重要。方法：让病员取坐位或半坐卧位，颈部前屈15°～30°，做深呼吸，然后收腹、张口，进行咳嗽，一次吸气后咳嗽两声，第一声咳嗽松动痰液，第二声咳嗽便使痰液运行至上呼吸道，稍伸舌、张口使声门开放，以利于排出气体和痰液。如病员一次不能掌握有效咳嗽的方法，再次做示范动作，直至病员学会为止。同时嘱病员咳嗽时，颈部不能随意转动。

2.1.3 体位护理 向病员讲明头低颈前屈位的必要性，使其理解和配合，并指导病员学会在该体位进行有效的咳嗽、深呼吸、吃饭、床上大小便、变换体位等，以便术后尽快适应。可将病员置于半卧位，颈部垫枕，帮助头部低下颈前屈形成30°，在双脚与床尾栏之间垫硬物，以防病员下滑，并指导病员交替取左右侧卧位。就是在和别人交流时，只能目光转动，头部不能转动。以免陌生的声音引起反射性的抬头或是转头而使吻合口损伤。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察 病员术后进入监护室，给予心电监护及吸氧，持续监测心率、呼吸、氧饱和度，使氧饱和度保持在96%以上，严密观察病情变化，及时发现呼吸道梗阻的表现，并积极处理。

2.2.2 体位护理 体位护理是气管手术后护理的关键，体位正确与否关系着手术的成败，气管肿瘤切除病员都要保持曲颈卧位。曲颈卧位可使环状软骨接近于胸骨切迹，以致胸段气管大幅度缩短，可以减轻手术后吻合口的张力，如果张力过大，会影响吻合口愈合，严重者可造成吻合口崩裂。全麻未清醒病员，取高枕卧位，及时吸尽分泌物，避免口内分泌物或呕吐物误吸入气管；全麻清醒后，取曲颈半卧位，以利呼吸和引流；同时指导病员在改变卧位、起身和咳嗽时，可用手固定颈部，以减少震动。

2.2.3 鼻气管插管呼吸道的管理

2.2.3.1 气管插管的固定 质地柔软的气管插管，用绸子胶布固定，防止移位或脱出。随时查看气管插管外露刻度，并记录。同时，用约束带束缚双手，防止病员初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。

2.2.3.2 保持气管导管通畅 手术后气管连续性被破坏，纤毛运动节律改变；游离气管致迷走神经部分切断，气管、支气管张力降低，小气道萎陷；术中插管操作刺激致气道黏膜水肿；术中不可避免地有少许渗出、出血流入肺内；切口疼痛致咳嗽无力；体位固定使咳嗽困难等，均可致呼吸道分泌物增加而排出不畅。病员不能有效咳嗽，极易出现呼吸道分泌物潴留，严重者可出现急性呼吸功能衰竭等并发症，因此，保持呼吸道通畅非常关键。护理人员要及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1／2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15s。特别要注意的是，在为病员吸痰时，负压的管道与吸痰管连接要紧密，以免发生吸痰时误将吸痰管留入气管导管内，给病员增加痛苦。

2.2.3.3 保持气道内湿润 正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用。人工气道，包括气管插管和气管切开，均失去了上呼吸道的加温湿化作用［1］，长期吸入干燥的医疗氧气，也容易造成病员气道分泌物黏稠，痰液不易咳出，从而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。赵秀云等［2］研究表明，在37 ℃时气道内的湿度为100%，即44mg／L，才能维持呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能。临床上，通过对吸入氧气的持续加温湿化，可以有效地减少病员气道水分丢失，有利于气道分泌物排除，从而保证气道通畅。我院采用的文丘里和一次性湿化装置，为病员气道给予很好的湿化作用。文丘里空氧混合阀，是指根据气体的射流原理和粘附作用，氧气通过特制的喷射管，被激发成高速将周围空气圈入而形成高流量的稀释氧混合气流，氧浓度取决于源氧与混入空气的流量比例［3］。由于经过文丘里阀混合的气流，流速高达甚至超过40L／min，大于病人吸气的峰流速，所以需要指出的是，该混合气体的流量与混合后的氧浓度有关，氧含量越高，气体流量越小；同时，也与氧源的压力有关，要保证足够的混合气流，需要确认从氧源出来的气流压力没有衰减。在这类高流量供气系统中，病人完全不需要吸入周围的空气，就可以获得稳定浓度的氧气供给。经过文丘里阀混合产生的高流量混合气流，进入呼吸湿化罐，在加温湿化器的监控下，对其进行加温加湿。既保证了恒定氧浓度，又可提供较大流量温湿化的空氧混合气，从而减少患者刺激性咳嗽，能够明显增加患者的舒适度，改善患者痰液的排出，减少肺部感染的机率。

2.2.4 饮食护理 病员术后不能经口进食，术中安置胃管，术后通过胃管进行肠内营养。术后7d拔出胃管，经口进流质食物。

2.2.5 健康指导 向病员及家属解释手术后避免抬头的重要性。虽然颈部切口愈合好，但是气管愈合后，组织抗张力达100%。因此，术后3个月内只能平视，限制颈部过多活动，可逐步增加伸展转动程度，但避免仰头及剧烈运动，睡觉时垫双枕，头部抬高15°。术后3 个月后可逐渐仰头，防止呼吸道感染，出现不适及时就诊复查。

气管肿瘤的发病率较低，气管手术也比较少见，手术部位的特殊性造成围术期护理的难度加大。气管肿瘤手术后的体位护理至关重要，病员术后采取曲颈体位，此体位给病员带来很大的痛苦与不适，故术前应取得病员的配合，以减少术后吻合口瘘等并发症的发生。使用文丘里湿化装置，能更好地对气道起到湿化作用，减少病员刺激性咳嗽，能够明显增加病员的舒适度，改善病员痰液的排出，减少肺部感染的机率。

［1］ 石美玉.人工气道湿化方法的研究进展［J］.中华护理杂志，2002，37（7）：539-540.

［2］ 赵秀云，史秀宁，于振萍，等.减轻气道吸痰对动物呼吸道黏膜损伤的实验研究［J］.中华护理杂志，2008，43（1）：87-90.

［3］ 钱元诚.呼吸治疗的基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2003：217.