内镜下治疗消化道早癌及癌前病变效果

陈祝勇

(泰州市人民医院消化内科,江苏 泰州 225300)

医学技术不断发展，使得微创手术治疗在医学中的应用逐渐广泛，并且取得的效果越来越理想，成为当前比较满意治疗方式[1]。如内镜下黏膜剥脱术(endoscopic mucosal stripping，ESD)与内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，他们在国外的应用不仅十分普遍，而且技术十分成熟，在我国大部分医院中也有所涉及，尤其是他们在消化道早期肿瘤的治疗中有十分重要的地位[2]。总的来说，ESD治疗技术是由EMR治疗技术发展而来，属于治疗早期消化道肿瘤比较安全与有效的一种新技术，具有切除范围大、方便病理学评估等优势[3]。为了进一步分析内镜下治疗消化道早癌及癌前病变的方式及效果，本研究对收治的25例消化道癌变患者采用EMR与ESD进行治疗研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取泰州市人民医院消化内科2011年2月至2013年2月收治的25例消化道癌变患者为研究对象，全部经我院内镜中心治疗，男16例，女9例；年龄44～84(58.9±4.7)岁；病变性质包括胃早癌、直肠侧向发育性肿瘤、胃息肉及结肠息肉；病变大小及部位分布详见表1。所有患者在术前均进行腹部超声扫查，显示均无病灶转移，而对早癌患者进行超声内镜检查，显示病变部位全部在黏膜层，并未侵入肌层。

1.2方法 本研究采用的内镜为奥林巴斯CF-Q260AI，同时还涉及的器材有注射针、钛夹、热活检钳、钩刀(HOOK刀)、圈套管、末端绝缘手术刀(IT刀)、透明帽、爱博(ERBE)工作站等[4]。

1.2.1ESD治疗 病变部位利用靛胭脂进行染色，染色之后确定病变部位的边界，并用氩气在病灶的边界处进行标记；将1∶10 000的肾上腺素靛胭脂生理盐水利用注射针在黏膜下进行多点注射，使病变可以充分抬举，用HOOK刀顺着病灶边缘的标记外侧将黏膜切开，并用IT刀将黏膜下层剥离，在剥离时应进行多次黏膜注射，这样可以尽量将病变完整剥除，若有部分病灶较大则利用圈套器进行分片切除；在整个治疗过程中，应做好止血处理，一般选择氩气刀或热活检钳进行止血与处理创面。

表1 25例消化道癌变患者病变大小及部位分布情况

1.2.2EMR治疗 针对长蒂息肉，采取1∶10 000肾上腺素靛胭脂生理盐水进行注射，完毕后将圈套尽量往管腔侧靠近并行息肉切除，创面应采用金属夹夹闭；部分蒂较粗的息肉则应以金属夹将其基底夹闭。

1.3术后处理 所有患者术中切除病灶取出后皆保存待检，送到相关部门进行病理诊断，对癌变类型进行判断与分析。此外，术后对所有患者进行6～12个月随访，对手术部位的情况进行观察分析。

2 结 果

2.1手术情况 25例患者病变全部被切除，切除率为100%，其中采用EMR切除病灶总计10例、采用ESD分片切除3例、采用ESD完整切除病灶12例。EMR手术时间33～56(40.3±4.8) min，ESD手术时间47～150(80.3±9.1) min。

2.2术后病理诊断情况 术后病理结果显示：4例胃息肉，5例胃早癌，6例直肠侧向发育性肿瘤，10例结肠息肉(表2)。

表2 25例消化道癌变患者术后病理诊断情况

2.3治疗结果 25例患者经过EMR与ESD治疗后，一次切除率为96.00%(24/25)，出血率为12.00%(3/25)，穿孔率为8.00%(2/25)，出血患者与穿孔患者给予积极的处理皆效果良好。25例患者均进行6～12个月随访，随访复发率为0。在ESD与EMR治疗中均出现不同程度的出血，但采取热活检钳与氩气刀及金属夹进行止血后，成功。术后，EMR治疗患者胃部病变并未出现迟发性出血，但1例直肠侧病变患者发生迟发性出血，采取冰盐水去甲肾上腺素、金属夹、氩气刀等处理，达到止血效果。ESD术后出血2例，对症处理后1 d内得到缓解。所有患者术后均采用禁食与抗炎及止血补液等治疗，胃部病变患者加用制酸药处理，患者均取得比较良好的效果。此外，2例患者穿孔严重，采取金属夹一般都能夹闭，术后结合内科处理，取得良好的效果。

3 讨 论

就当前来看，消化内镜下微创手术治疗在消化道良性病变、消化道早期肿瘤及癌前病变等方面都有十分广泛的应用。研究发现，内镜下治疗早期肿瘤取得的效果较外科根治术治疗没有显著性差异，也就是能取得相似的治疗效果，比较满意[5]。如上海长海医院[6]将其用在早期肿瘤患者中，一次性整块切除率高达97.7%(42/43)，而组织学的完全治愈率高达95.3%(41/43)。随着近年来ESD设备与技术不断发展与进步，相关的适应证也不断放宽，甚至在一些黏膜下层与固有肌层病变也能利用该类手术行黏膜下剔除术，而且效果比较明显。

就以往临床ESD治疗情况来看，术后并发症主要为穿孔与出血(严重并发症比较少见)，其中出血相较于穿孔又更为常见，大部分在术中或者术后24 h发生，而且出血对于ESD治疗是无法避免的，只是技术的好坏则取决于出血的有效控制[7]。因此，应严格进行出血的预防与控制，其对策应从术前准备着手，如抗凝出血、及时处理术中出血、术后出血预防的内镜处理等，同时做好术中出血应对，严格按照实际情况及相关规范操作准备及应用不同的器械。为了减少剥离过程中的出血，应做好以下几点：黏膜下小血管，采用勾刀头进行直接电凝；较粗黏膜下层血管，采用热活检钳对血管进行钳夹之后，进行外拉，当热活检钳完全脱离管壁之后才能采用电凝止血。在实际操作中，若上述各种方法止血效果不佳或者不成功者，则用金属夹将出血点夹闭，但这会对后面操作产生一定的影响，因此应慎重使用。整个病变被完整切除后，一般采用氩等离子电凝技术对创面小血管进行电凝处理(必要时采用金属夹)。从穿孔来看，ESD术中或术后出现的穿孔都比较小，一般采用金属夹即可夹闭，之后结合内科治疗，就可以避免外科手术治疗，从而减少不必要的痛苦。因此，ESD治疗不仅要尽量减少穿孔的发生，而且要尽量减少穿孔引发的外科手术治疗。

本研究采用ESD治疗的患者术中皆有不同程度的出血，但术后并无严重并发症发生，仅有2例出血，经氩气刀、热活检钳及金属夹等止血方式皆能成功。而在EMR治疗患者中，术中出血不太明显，胃部病变患者术后未发生迟发性出血，而直肠侧向发育性肿瘤患者中则出现迟发性出血，均为鲜血便，肠镜下可见创面出现活动性出血，采用氩气刀、金属夹等均可止血。本研究患者在术后皆进行抗炎、禁食及止血补液等治疗，而且胃部患者也给予制酸药物治疗，个别结肠息肉可能癌变的患者采取外科腹腔镜下追加手术治疗，取得了良好的效果。

总之，对于消化道早癌及癌前病变患者，采用ESD与EMR治疗能取得良好的效果，除安全有效外，复发率也较低、患者痛苦少且恢复快，同时对于病理评估也有积极的意义。

[1] 徐威,姚平,徐美东,等.内镜下治疗消化道早癌及癌前病变20例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2011,10(2):129-130.

[2] 贾国法,单红,吴丽颖,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变[J].中华消化杂志,2012,32(6):409-411.

[3] 令狐恩强,卜保国,卢忠生,等.内镜下治疗伴发静脉曲张的上消化道早癌患者的出血风险[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2011,4(5):349-351.

[4] 卢忠生,令狐恩强,黄启阳,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变[J].中华消化内镜杂志,2008,25(11):578-583.

[5] 孙曦,张修礼,卢忠生,等.消化道早癌及癌前病变内镜下切除与外科手术切除的效价对比研究[J].中华消化内镜杂志,2013,30(1):15-17.

[6] 施新岗,李兆申,徐丹凤,等.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用[J].中华消化杂志,2009,29(10):670-673.

[7] 王海洋,袁志萍,施瑞华,等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床评价[J].中华消化内镜杂志,2012,29(3):169-170.